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Asociación Española de Pediatría
DOI: 10.1016/j.anpedi.2019.02.009
Open Access
Disponible online el 11 de Abril de 2019
Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria
Recommendations on the diagnosis and treatment of urinary tract infection
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7942
Roi Piñeiro Péreza,b,
Autor para correspondencia
roi.pineiro@hgvillalba.es

Autor para correspondencia.
, María José Cilleruelo Ortegaa, Josefa Ares Álvareza, Fernando Baquero-Artigaoa, Juan Carlos Silva Ricoc, Roberto Velasco Zúñigad, Leticia Martínez Camposa,e, Begoña Carazo Gallegoa, Antonio José Conejo Fernándeza, Cristina Calvoa,b, Grupo Colaborador de Infección Urinaria en Pediatría
a Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), España
b Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (CM-AEP), España
c Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), España
d Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), España
e Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO), España
Grupo colaborador de infección urinaria en pediatría
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Tabla 1. Métodos de recogida de urocultivo en niños con sospecha de infección urinaria
Tabla 2. Interpretación de sistemático y/o sedimento de orina en el diagnóstico de infección urinaria
Tabla 3. Criterios de bacteriuria significativa
Tabla 4. Indicaciones de ingreso hospitalario y antibioterapia parenteral
Tabla 5. Tratamiento antibiótico empírico de la infección urinaria en niños
Tabla 6. Sistema de calificación de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service para establecer recomendaciones en guías clínicas
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Resumen

La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles. En ausencia de sintomatología el aislamiento de bacterias en urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento. En neonatos y lactantes el signo guía para sospechar una infección del tracto urinario es la fiebre. En niños continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia. El diagnóstico requiere siempre la recogida de urocultivo previo al inicio de tratamiento antibiótico. En niños continentes la muestra de orina para urocultivo se debe recoger por micción espontánea. En niños no continentes mediante sondaje vesical, pudiendo optar por punción suprapúbica en neonatos y lactantes pequeños. No se debe enviar para urocultivo una muestra recogida mediante bolsa adhesiva. No se han demostrado diferencias significativas en la evolución clínica y desarrollo de secuelas entre la administración antibiótica oral exclusiva frente a la intravenosa de corta duración seguida de administración oral. La selección de la antibioterapia empírica inicial se basará en el patrón local de susceptibilidad. En la cistitis este consenso recomienda el uso empírico de cefalosporinas de segunda generación en menores de 6 años y fosfomicina trometamol en mayores. La antibioterapia empírica recomendada en pielonefritis que no precisan ingreso son las cefalosporinas de tercera generación. En caso de precisar ingreso se recomiendan los aminoglucósidos. En menores de 3 meses se debe añadir ampicilina. Una vez conocido el resultado del cultivo se debe dirigir el tratamiento de continuación, tanto intravenoso como oral.

Palabras clave:
Documento de consenso
Infección de orina
Niños
Adecuación
Antibióticos
Diagnóstico
Tratamiento
Uso racional
Sensibilidad antimicrobiana
Abstract

Urinary tract infection (UTI) is defined as the growth of microorganisms in a sterile urine culture in a patient with compatible clinical symptoms. The presence of bacteria without any symptoms is known as asymptomatic bacteriuria, and does not require any treatment. In neonates and infants, fever is the guiding sign to suspecting a UTI. Classic urinary tract symptoms become more important in older children. Urine cultures collected before starting antibiotics is always required for diagnosis. Clean-catch (midstream) specimens should be collected for urine culture. In the case of non-toilet-trained children, specimens must be obtained by urinary catheterisation, or suprapubic puncture in neonates and infants. Specimens collected by urine bag should not be used for urine culture. There are no significant differences in the clinical evolution and prognosis between oral versus short intravenous followed by oral antibiotic. Empirical antibiotic therapy should be guided by local susceptibility patterns. Second-generation cephalosporin (children under 6 years) and fosfomycin trometamol (over 6 years), are the empiric therapy recommended in this consensus. In the case of pyelonephritis, recommended antibiotic treatment are third-generation cephalosporins (outpatient care) or, if admission is required, aminoglycosides. Ampicillin should be added in infants less than 3 months old. Antibiotic de-escalation should be always practiced once the result of the urine culture is known.

Keywords:
Consensus document
Urinary tract infections
Children
Appropriateness
Antibiotics
Diagnosis
Treatment
Rational use
Antimicrobial susceptibility
Texto completo
Introducción y definiciones

La infección del tracto urinario (ITU) se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles1–5. Si no hay síntomas el aislamiento de bacterias en el urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento1–5.

Según la sintomatología y los resultados de las pruebas complementarias se puede diferenciar la pielonefritis aguda o ITU de vías altas, y la cistitis o ITU de vías bajas1–5.

Una ITU se considera atípica, y presenta mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo, en caso de: persistencia de fiebre 48horas después de antibioterapia adecuada, desarrollo de sepsis, aislamiento diferente de Escherichia coli no productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), daño renal agudo y/o presencia de masa abdominal o vesical1,3.

Se considera ITU recurrente cuando se producen 2 o más episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y otro de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un año1,3,4.

Epidemiología y etiología

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, especialmente grave en lactantes menores de 3 meses1–6. La edad y el sexo son factores determinantes en la incidencia, siendo más frecuente en varones menores de 6 meses de edad y en mujeres a partir del año de vida1–7.

Tras un primer episodio el intervalo para diferenciar entre recurrencia y reinfección debe ser de 2 semanas8. Factores de riesgo para la recurrencia de ITU son: uropatías obstructivas, disfunción vesicointestinal, actividad sexual en adolescentes y portadores de catéteres urinarios1–8.

Los distintos estudios epidemiológicos realizados en España que incluyen población pediátrica han demostrado que Escherichia coli es el agente etiológico más frecuente7,9–11, con una prevalencia entre el 60-80%. La exposición previa a antibióticos o las anomalías urinarias incrementan la probabilidad de infección por otros microorganismos9–11, como Proteus mirabilis (6-10%) y Klebsiella pneumoniae (3-5%). Menos del 2% de los casos son causados por otras enterobacterias: Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter spp., Serratia marcescens y Morganella morganii. Entre las bacterias grampositivas destacan Enterococcus spp. en lactantes menores de 3 meses y en niños con enfermedad nefrourológica y Staphylococcus saprophyticus en mujeres adolescentes con ITU no complicada9–11.

Clínica. ¿Cuándo debemos sospechar una infección del tracto urinario?

La edad es determinante, pues cuanto menor es la edad, más inespecíficos son los síntomas1–5,12.

En neonatos y lactantes no continentes el signo guía es la fiebre sin foco1–5,12. La presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una ITU1,4. En ausencia de fiebre la sospecha de ITU debe ser baja1–5,12. La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo del alimento, vómitos o retraso ponderal no son específicos de ITU y pueden deberse a muchos otros procesos1–5,12. Por ello, la solicitud de un urocultivo debe hacerse solo tras haber descartado otras enfermedades más frecuentes y propias de la infancia. El resultado positivo de un urocultivo en un neonato o lactante no continente con baja sospecha de ITU puede reflejar solo una bacteriuria asintomática, que no requiere tratamiento ni estudios complementarios1–5.

En niños continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia1–5. La presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre, son sugestivos de ITU baja, aunque tampoco son específicos, pues pueden aparecer en otras enfermedades urológicas, como por ejemplo trastornos miccionales o litiasis renal1–5,12. En caso de hematuria la causa más frecuente es la ITU, aunque deberán realizarse más pruebas complementarias para descartar otras causas1–5,12. La asociación de fiebre, dolor en la fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de pielonefritis1–5,12.

DiagnósticoMétodos de recolección de muestras de orina en niños

El diagnóstico de ITU en pediatría requiere siempre la recogida de un urocultivo previo a la instauración del tratamiento antibiótico, que permita posteriormente realizar un tratamiento dirigido y basado en el antibiograma13. El método de recolección y preservación de la muestra de orina tiene un efecto crítico en los resultados de los cultivos. Las muestras pueden contaminarse fácilmente con microorganismos procedentes del área genital y perineal, y dar lugar a falsos positivos y a iniciar un tratamiento antibiótico y/o un seguimiento innecesario14.

En los niños con control de esfínteres la recogida de la orina a mitad de la micción («chorro medio»), con higiene previa de genitales, retracción del prepucio en niños y separación de labios mayores en niñas, es el método recomendado15, con una sensibilidad y especificidad superior al 75%.

En los niños no continentes el sondaje vesical (SV) suele ser la técnica de elección al ser sencilla, mínimamente invasiva y con tasas muy bajas de contaminación13. La punción suprapúbica (PSP), preferentemente con control ecográfico, es una técnica muy fiable, especialmente en neonatos y lactantes pequeños, y evita la contaminación perineal. Se trata de una técnica que requiere experiencia, lo cual puede limitar su aplicación en la práctica clínica13.

Entre los métodos no invasivos en niños no continentes se encuentran la bolsa perineal o la compresa estéril en el pañal. Las muestras obtenidas mediante estos métodos nunca se deben enviar para realización de urocultivo. En las mejores condiciones de esterilidad ambos métodos presentan elevadas tasas de contaminación (>50-60%). Sin embargo, pueden ser útiles para realización de sistemático y/o sedimento de orina, como técnicas de cribado para descartar ITU16,17. La recogida «al vuelo», o «al acecho», y adaptaciones de la misma bajo determinadas técnicas estandarizadas de estimulación, son prometedoras y útiles como despistaje inicial. Sin embargo, se precisa una validación de este método en muestras más amplias para valorar las tasas reales de contaminación, y así poder determinar su utilidad como método de recogida para cultivo microbiológico18,19.

En resumen, ante la sospecha clínica de ITU, en niños continentes se recogerá orina de «chorro medio» para la realización de sistemático y/o sedimento y, si este es sugestivo, la muestra se enviará también para urocultivo. En niños no continentes puede realizarse un despistaje inicial con sistemático y/o sedimento de orina recogida mediante bolsa perineal, sin necesidad de cambiar la bolsa cada 30minutos, pues esta muestra no se enviará a cultivar en ningún caso. Si el sistemático y/o sedimento son patológicos se recogerá una nueva muestra mediante SV, que será la única que se envíe para cultivo. También es posible optar por la PSP, realizada por personal experto e idealmente bajo control ecográfico, en neonatos y lactantes pequeños (tabla 1).

Tabla 1.

Métodos de recogida de urocultivo en niños con sospecha de infección urinaria

  Método  Observaciones 
Niños continentes  Micción chorro medio  Higiene perineal 
  Punción suprapúbicaa  Método de referencia 
Niños no continentes  Sondaje vesicalb  Método de elección 
  Orina «al vuelo», o «al acecho», y adaptaciones de la misma bajo determinadas técnicas estandarizadas de estimulación  Cuando no son posibles las anteriores o como cribado 
a

Requiere entrenamiento y se trata de un método invasivo. Considerar si no es posible sondaje vesical, o como método de elección en neonatos y niños pequeños en función de la experiencia previa.

b

Método mínimamente invasivo con bajas tasas de contaminación. Si existe infección del área genital, fimosis extrema, sinequias vulvares importantes o fallo en cateterización considerar la punción suprapúbica.

Con independencia del método de recogida utilizado, la orina debe ser procesada de inmediato, o ser conservada a una temperatura de 4°C, máximo 24horas, para evitar la multiplicación de patógenos contaminantes13.

Interpretación del sistemático y sedimento de orina

Se especifica20–22 en la tabla 2.

Tabla 2.

Interpretación de sistemático y/o sedimento de orina en el diagnóstico de infección urinaria

Método  Test  Información 
Tira de orina  EL  S: 83% (67-94%)
E: 78% (64-92%)
Sugestiva de infección de orina y piuria
- Falsos positivos: enfermedad de Kawasaki, apendicitis, gastroenteritis, litiasis, fiebre
- Falsos negativos: poco tiempo de evolución, respuesta inflamatoria disminuida, neutropenia, orina muy diluida 
  Nitritos  S: 53% (15-80%)
E: 98% (90-100%)
Sugieren la presencia de bacilos gramnegativos
- Falsos negativos: orina en vejiga menos de 4horas (tiempo de conversión de nitratos a nitritos), infección por bacterias que no convierten nitratos en nitritos (Enterococcus spp., Pseudomonas spp.) 
  EL+ nitritos  Aumenta el VPP 
Microscopia  Piuria  S: 73% (32-100%)
E: 81% (45-98%)
Presencia5 leucocitos/campo en orina centrifugada o10 leucocitos/campo en orina no centrifugada 
  Bacteriuria  S: 81% (16-99%)
E: 83% (11-100%)
Presencia de alguna bacteria/campo 
  Piuria+bacteriuria  S: 66%
E: 99% 

E: especificidad; EL: esterasa leucocitaria; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo.

Interpretación del urocultivo

El urocultivo es fundamental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento dirigido de la ITU1–5,12,13,15. Es un método cuantitativo, y en las guías disponibles no hay unanimidad sobre el punto de corte3–5,13,15,23–25. Este consenso considera bacteriuria significativa cualquier recuento en orina obtenida mediante PSP, 10.000UFC/ml en la procedente de SV y ≥100.000UFC/ml si la recogida fue mediante micción espontánea (tabla 3). Estos datos deben ser interpretados siempre según el contexto clínico1–5,12,13,15.

Tabla 3.

Criterios de bacteriuria significativa

Método de recogida  Recuento de colonias (UFC/ml) 
Punción suprapúbica  Cualquiera 
Sondaje vesical  10.000 
Micción espontánea  100.000
Considerar 10.000-50.000 si hay una alta probabilidad clínica de infección urinaria (fiebre +piuria-bacteriuria o en casos de nefropatía) 

UFC: unidades formadoras de colonias.

Otros estudios de laboratorio

Los cuadros clínicos compatibles con cistitis no precisan, en general, otras pruebas complementarias1–6. En lactantes febriles y en niños mayores con clínica de pielonefritis, un análisis de sangre permite valorar la función renal y la existencia de una infección bacteriana potencialmente grave. En lactantes menores de 3 meses, sospecha de sepsis o compromiso del estado general, es recomendable la realización de un hemocultivo y valorar una punción lumbar1–6.

Diagnóstico por imagenEcografía

Indicada en el episodio agudo solo en los casos de ITU que precise hospitalización, sospecha de complicaciones e ITU recurrente. En otros casos no está indicada o su realización puede retrasarse1–6,26.

Gammagrafía

El daño renal se puede objetivar mediante gammagrafía en fase aguda27, aunque solo persiste daño renal permanente en el 15%. Por este motivo, actualmente no se recomienda realizar esta prueba en fase aguda, salvo casos excepcionales en los que las pruebas microbiológicas no puedan confirmar la sospecha clínica1–6 (por ejemplo, antibioterapia previa a la toma de la muestra de orina y que sea necesaria la confirmación diagnóstica).

Otras pruebas de imagen

Limitadas a la detección de complicaciones1–6, como pielonefritis xantogranulomatosa o absceso renal.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones3–5. Debe instaurarse precozmente tras la recogida de muestras adecuadas para cultivo3–5. El tratamiento precoz es especialmente importante en ITU febril, niños con aspecto séptico, inmunodeficiencias o anomalías nefrourológicas conocidas3–5.

Aunque existen variaciones regionales, más del 60% de E. coli aislados en España son resistentes9,28 a amoxicilina o ampicilina, y un 20-40% a cotrimoxazol, por lo que ninguno de estos antimicrobianos se recomienda en el tratamiento empírico de la ITU.

Las cefalosporinas de primera generación y amoxicilina-clavulánico presentan porcentajes de resistencia crecientes en los últimos años en nuestro país, alcanzado cifras superiores al 15% en algunas áreas, si bien existe una gran variabilidad entre las distintas regiones9,28. Por ello, tampoco deben ser de primera elección en el tratamiento empírico. Los antibióticos que mantienen una alta actividad son las cefalosporinas de segunda y tercera generación, la fosfomicina y los aminoglucósidos9,28. El uso restringido de quinolonas en pediatría hace que las cepas de E. coli aisladas en niños sean más sensibles a este grupo de antibióticos que las detectadas en adultos9,28, aunque la resistencia a ciprofloxacino puede alcanzar el 15-20%. Hay que considerar la resistencia intrínseca de Enterococcus faecalis a las cefalosporinas y aminoglucósidos, por lo que en pacientes<3 meses, o si se objetivan cocos grampositivos, es necesario añadir ampicilina3.

Además, resulta preocupante el incremento progresivo de bacterias productoras de BLEE entre los aislamientos comunitarios, especialmente en E. coli y Klebsiella spp., que confieren resistencia a la mayoría de betalactámicos, con excepción de los carbapenemes9,28.

Otros mecanismos de resistencia emergentes, como las betalactamasas tipo AmpC o las carbapenemasas, se describen fundamentalmente en el ámbito hospitalario, por lo que no se tratarán en el presente documento.

Vía de administración

La mayoría de los niños pueden tratarse de forma ambulatoria por vía oral, aunque deben ser reevaluados clínicamente en 48horas3–5,29. Las indicaciones de hospitalización3–5,29 recomendadas en este documento se exponen en la tabla 4.

Tabla 4.

Indicaciones de ingreso hospitalario y antibioterapia parenteral

•Menores de 3 mesesa 
•Afectación del estado general o aspecto séptico 
•Inmunosupresión 
•Vómitos, deshidratación o mala tolerancia oral 
•Uropatía obstructiva y/o RVU, solo los de alto grado (iv-v
•Imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto 
•Fracaso de tratamiento oral (persistencia de fiebre o afectación del estado general tras 48horas de tratamiento correcto) 

RVU: reflujo vesicoureteral.

a

En lactantes de 2-3 meses con buen estado general, bacilos gramnegativos en la orina y posibilidad de seguimiento estrecho, se puede valorar tratamiento ambulatorio.

En ausencia de recomendaciones de ingreso no existen diferencias significativas en el tiempo medio de duración de la fiebre, la tasa de recurrencia o el daño renal permanente entre la administración antibiótica oral exclusiva frente a la intravenosa de corta duración seguida de administración oral. Por tanto, si se ha iniciado un tratamiento antibiótico por vía intravenosa se recomienda cambiar a vía oral cuando el estado clínico del paciente lo permita, y siempre guiado por los resultados del antibiograma29.

Selección del tratamiento antibiótico

Siempre que sea posible, la selección de la antibioterapia empírica inicial se basará en el patrón local de susceptibilidad, evitando aquellos antimicrobianos que presenten unas resistencias10-15%, por lo que es necesario que los médicos prescriptores conozcan las sensibilidades de los diferentes antibióticos en su zona. Las recomendaciones de tratamiento del presente documento se exponen a continuación, y se resumen en la tabla 5.

Tabla 5.

Tratamiento antibiótico empírico de la infección urinaria en niños

Tipo  Antibioterapia empírica  Duración 
Infección del tracto urinario baja o no complicada (cistitis)  Niños<6 años
-Cefuroxima-axetilo: 15mg/kg/día, c/12h
-Fosfomicina cálcica: 80-100mg/kg/día, c/8h
-Amoxicilina-clavulánico (relación 4:1): 35-40mg/kg/día de amoxicilina, c/8h

 
3-5 días 
  Niños6 años
-Fosfomicina – trometamol:
Niños 6-12 años: 1 sobre de 2g en dosis única
Niños>12 años: 1 sobre de 3g en dosis única
-También pueden emplearse cualquiera de los fármacos utilizados en<6 años 
Dosis única 
Infección del tracto urinario alta o pielonefritis aguda
 
Sin ingreso hospitalario
-Cefixima: 16mg/kg/día, c/12h el primer día, luego 8mg/kg/día, c/12h. Esta pauta no está autorizada en ficha técnica (uso off-label)
-Ceftibutenoa: 9mg/kg/día, c/24h.

Con ingreso hospitalario
Menor de 3 meses
-Ampicilina 100mg/kg/día c/6h + gentamicinab 5mg/kg/día c/24h
- Alternativa: ampicilina 100mg/kg/día c/6h+cefotaxima 150mg/kg/día, c/6-8h
Mayor de 3 meses
-Gentamicinab 5mg/kg/día, c/24h
-Cefotaxima: 150mg/kg/día, c/6-8h
-Ceftriaxona: 50-75mg/kg/día, c/12
7-10 díasc 

BLEE: Beta-lactamasas de espectro extendido.

a

Uso excepcional, en caso de desabastecimiento de cefixima.

b

Si existe riesgo de bacterias productoras de BLEE, amikacina 20mg/kg/día c/24h.

c

Duración estándar: 7-10 días. Puede prolongarse a 2 semanas en lactantes pequeños o hasta 3 semanas si hay complicaciones o mala evolución. En el paciente hospitalizado la antibioterapia parenteral debe mantenerse hasta que el paciente se encuentre afebril, con buen estado general y adecuada tolerancia oral, se disponga del resultado del urocultivo y estudio de sensibilidad antibiótica, normalmente a las 48-72horas del inicio del tratamiento.

Cistitis

El tratamiento recomendado en menores de 6 años, según las resistencias locales en nuestro país, son las cefalosporinas orales de segunda generación. Como alternativa puede considerarse la fosfomicina cálcica o amoxicilina/clavulánico1–5,9,28. Se recomiendan pautas cortas de 3-5 días, ya que no tienen mayor riesgo de recurrencias que las pautas largas, producen menos efectos secundarios y tienen menor riesgo de seleccionar cepas resistentes1–5,9,28. En niños mayores de 6 años pueden emplearse cualquiera de las anteriores aunque, por espectro, eficacia y comodidad, es preferible fosfomicina-trometamol en dosis única1–5,9,28.

PielonefritisTratamiento ambulatorio

El tratamiento recomendado son las cefalosporinas orales de tercera generación1–5,9,28. También pueden utilizarse cefalosporinas de segunda generación, pero siempre que las resistencias locales sean<10-15%, y teniendo en cuenta que su concentración en el parénquima renal es menor. En caso de pacientes alérgicos puede utilizarse gentamicina por vía intramuscular o ciprofloxacino oral1–5,9,28 en aquellas áreas con resistencias inferiores al 15%. Fosfomicina no debe utilizarse en monoterapia en estos pacientes por el riesgo de desarrollar resistencias.

Tratamiento intravenoso

El tratamiento recomendado en el niño sano que precisa hospitalización son los aminoglucósidos (en general, gentamicina) en dosis única diaria, y previa comprobación de la función renal normal1–5,9,28. Esta recomendación se basa en la baja tasa de resistencias, coste adecuado y espectro reducido. En menores de 3 meses se debe añadir de forma empírica ampicilina1–5,9,28 para cubrir Enterococcus spp.

Como alternativa pueden utilizarse cefalosporinas de tercera generación, que deben ser de primera elección en casos de sepsis, meningitis, insuficiencia renal o antecedentes de daño nefrourológico, daño ótico personal o familiar neurosensorial en rama materna1–5,9,28. Otras opciones pueden ser las cefalosporinas de segunda generación.

En pacientes con infección o colonización previa por bacterias productoras de BLEE pueden utilizarse aminoglucósidos, preferentemente amikacina, según el patrón de resistencias locales y, en casos graves, carbapenémicos1–5,9,28.

Una vez conocido el resultado del cultivo se debe proceder a dirigir el tratamiento de continuación, tanto intravenoso como oral1–5,9,28. De acuerdo con el antibiograma se seleccionarán los antibióticos con mejor difusión en el parénquima renal y la orina, baja toxicidad, mejor tolerados y con el menor espectro posible.

No es necesario realizar urocultivo de control cuando la respuesta clínica es adecuada1–5,9,28.

Seguimiento. ¿Cuándo es necesario? Pronóstico y prevención. Quimioprofilaxis

El seguimiento en atención especializada y la realización de ecografía renal solo se recomiendan actualmente en menores de 6 meses, con una primera ITU o en casos de ITU atípica o recurrente1,4,26. En niños con ecografías patológicas, ITU atípicas y/o recurrentes, se debería recomendar la realización de cistografía o ecocistografía, especialmente en menores de 6 meses1,4. La gammagrafía renal se recomienda a los 4-6 meses de una ITU atípica o recurrente, sobre todo en menores de 3 años1,4. En cualquier caso, la realización de pruebas de imagen tras una ITU, y la necesidad de seguimiento en atención especializada, siguen constituyendo decisiones controvertidas en la actualidad, que deben ser tomadas de forma individualizada1,4,30.

El pronóstico de una primera ITU con buena respuesta al tratamiento en48 horas es excelente. Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cicatriz renal son: ITU atípica, ITU recurrente, uropatía obstructiva y retraso48-72horas en el inicio de una antibioterapia apropiada1,4.

Las medidas recomendadas para evitar nuevos episodios de ITU incluyen: evitar malos hábitos miccionales (como la retención voluntaria de orina), ingesta adecuada de líquidos y corrección del estreñimiento y disfunciones vesicointestinales. No existe evidencia para recomendar otras medidas, como el cambio frecuente de pañales, el uso de probióticos o el jugo de arándanos. Con respecto a la circuncisión no existe tampoco evidencia, aunque se podría plantear en niños con ITU recurrente1,4.

El papel de la quimioprofilaxis es cada vez menor. Su uso no ha conseguido reducir la recurrencia de la ITU ni el desarrollo de cicatrices, mientras que el aumento de la presión antibiótica sí está asociado con un mayor riesgo de infecciones por patógenos multirresistentes. Solo se debe valorar ante uropatías obstructivas, de forma individualizada, seleccionando el antibiótico de menor espectro posible (trimetroprim o cotrimoxazol) y utilizando el 25% de la dosis terapéutica en administración única nocturna1,4.

Conclusiones y resumen de recomendaciones

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones han sido evaluadas mediante el sistema de calificación de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service para establecer recomendaciones en guías clínicas, tal y como se refleja en la tabla 6.

Tabla 6.

Sistema de calificación de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service para establecer recomendaciones en guías clínicas

Fuerza de la recomendación 
A.→ Buena evidencia para sostener una recomendación a favor o en contra del uso 
B.→ Evidencia moderada para sostener una recomendación a favor o en contra del uso 
C.→ Poca evidencia para sostener una recomendación 
Calidad de la evidencia 
I.→ Evidencia de uno o más ensayos controlados debidamente aleatorizados 
II.→ Evidencia de uno o más ensayos clínicos bien diseñados, sin aleatorización, de estudios analíticos con cohorte o controlados por caso (preferentemente de más de un centro), de series múltiples reiteradas o de resultados considerables de experimentos no controlados 
III.→ Evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos 

Urocultivo positivo no es sinónimo de ITU. En ausencia de síntomas, el aislamiento de bacterias en el urocultivo se denomina bacteriuria asintomática, y no precisa tratamiento. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: B.

En neonatos y lactantes no continentes el signo guía para sospechar una ITU es la fiebre. En niños continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A.

El diagnóstico requiere siempre la confirmación de un urocultivo recogido previamente al inicio de tratamiento antibiótico, que permita posteriormente realizar un tratamiento dirigido y basado en el antibiograma. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A.

En niños continentes la muestra de orina para urocultivo se debe recoger por micción espontánea. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A.

En niños no continentes la muestra de orina para urocultivo se debe recoger mediante sondaje vesical, pudiendo optar por punción suprapúbica en neonatos y lactantes pequeños. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: B.

No se debe enviar para urocultivo una muestra recogida mediante bolsa adhesiva. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación en contra: A.

En ausencia de indicaciones de ingreso, no se han demostrado diferencias significativas en la evolución clínica y aparición de secuelas entre la administración antibiótica oral exclusiva frente a la intravenosa de corta duración seguida de administración oral. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: B.

La selección de la antibioterapia empírica inicial se basará en el patrón local de susceptibilidad. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A.

La antibioterapia oral empírica recomendada en la cistitis son las cefalosporinas de segunda generación en menores de 6 años y fosfomicina trometamol en mayores. Calidad de la evidencia: III. Fuerza de la recomendación a favor: B.

La antibioterapia empírica recomendada en pielonefritis que no precisan ingreso son las cefalosporinas de tercera generación. En caso de precisar ingreso se recomiendan los aminoglucósidos. En menores de 3 meses se debe añadir ampicilina. Calidad de la evidencia: III. Fuerza de la recomendación a favor: B.

No es necesario realizar urocultivo de control cuando la respuesta clínica es adecuada. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A.

Autoría

Roi Piñeiro Pérez ha coordinado la elaboración de todo el documento, ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Introducción», «Clínica«, «Seguimiento» y «Conclusiones», y ha realizado una revisión final del manuscrito.

María José Cilleruelo Ortega ha coordinado la elaboración de todo el documento, ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Introducción», «Epidemiología y etiología», «Diagnóstico» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Josefa Ares Álvarez ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Diagnóstico», «Seguimiento» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Fernando Baquero-Artigao ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Diagnóstico», «Tratamiento» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Juan Carlos Silva Rico ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Epidemiología y etiología», «Tratamiento» y «Conclusiones», y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Roberto Velasco Zúñiga ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Clínica», «Tratamiento» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Leticia Martínez Campos ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Diagnóstico», «Tratamiento» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Begoña Carazo Gallego ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Epidemiología y etiología», «Clínica» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Antonio José Conejo Fernández ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Tratamiento», «Seguimiento» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Cristina Calvo ha coordinado la elaboración de todo el documento, ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Introducción», «Diagnóstico» y «Conclusiones» y ha realizado una revisión final del manuscrito.

Santiago Alfayate Miguélez, Alicia Berghezan Suárez, César García Vera, Juan José García García, Marisa Herreros Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria han realizado una revisión final del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Grupo colaborador de infección urinaria en pediatría

Santiago Alfayate Miguélez (SEIP).

Alicia Berghezan Suárez (SEIP).

César García Vera (participante sin sociedad asignada).

Juan José García García (SEPHO).

Marisa Herreros Fernández (SEUP).

Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria (SEIP).

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Los miembros del Grupo Colaborador de Infección Urinaria en Pediatría se presenta en anexo 1.

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