El calcio constituye el principal componente del hueso y es esencial, por tanto, para el mantenimiento de una buena salud ósea. Aproximadamente, el 99% del calcio se encuentra en el esqueleto, con pequeñas cantidades en el plasma y el líquido extravascular. En la homeostasis del calcio intervienen un grupo de hormonas reguladoras, de las que las más importantes son la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina y la 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2 VD). Como se recordaba en el documento citado de este comité1, la masa ósea aumenta a lo largo de la infancia para alcanzar su pico de máxima mineralización en algún momento entre el final de la segunda y el inicio de la tercera década de la vida6. La acreción de calcio es mayor cuando el estirón puberal está en su cénit, en el comienzo de la pubertad7. La adquisición de un pico de masa ósea adecuada en este periodo disminuye de forma sustancial el riesgo de fracturas osteoporóticas en la edad adulta (un aumento del 10% reduce el riesgo en un 50%)8.

Además de su papel en el desarrollo y el mantenimiento de la masa ósea, el calcio parece tener otras funciones beneficiosas para la salud9,10. Algunos estudios han relacionado la ingesta de calcio y el consumo de productos lácteos con un mejor control de la presión arterial11. También se ha relacionado con un riesgo disminuido de presentar pólipos adenomatosos en el colon y de recurrencia en pacientes diagnosticados previamente de adenoma12. De particular interés resulta el hallazgo de que una ingesta más elevada de calcio ayuda en el control del peso13. Hanks et al. encuentran una asociación positiva entre la ingesta de calcio y el gasto energético en reposo (GER) y negativa con la grasa corporal total, en especial en varones14. Otros estudios, sin embargo, señalan el aumento en el riesgo cardiovascular en adultos que toman regularmente suplementos de calcio15.

En individuos adultos las recomendaciones de ingesta se han establecido sobre la base de estudios de balance de calcio y a algunos estudios aleatorizados controlados. En niños, fundamentalmente en estudios de balance en los que se valora absorción y depósito. Para algunos grupos de edad los datos son muy limitados16.

No es posible separar la recomendación sobre las necesidades de calcio del efecto de la VD sobre su absorción, aunque con los conocimientos actuales resulta imposible establecer recomendaciones de ingesta de calcio en función del estado de VD. Junto a la edad, el sexo y el nivel de actividad física, también existen factores genéticos que determinan el contenido mineral óseo y que afectan también a la absorción y a la retención del calcio, pero se desconoce si será adecuado en algún momento categorizar dichas recomendaciones según estos factores16.

Las necesidades de calcio para cada grupo de edad dependen de los requerimientos fisiológicos variables con el desarrollo (tabla 1). Estas recomendaciones pueden no ser suficientes en niños con enfermedades crónicas. Con frecuencia, en estos pacientes, además del tratamiento con calcio y VD, es preciso el efecto combinado de otras intervenciones nutricionales, junto con el ejercicio y el empleo de tratamientos novedosos protectores para el hueso17. La idoneidad de la densitometría ósea como marcador de la fragilidad ósea se escapa a los objetivos de estas recomendaciones y ha sido revisada recientemente18.

Preadolescentes y adolescentes (9 a 18 años)

La mayor parte de la investigación en busca en las ingestas óptimas de calcio se ha realizado en este grupo de edad, en especial en mujeres. La eficacia de la absorción del calcio es mayor durante la pubertad, periodo de máxima mineralización ósea19.

La máxima aposición de calcio se obtiene con ingestas de 1.300mg al día. Aportes superiores no proporcionan ningún beneficio. Los estudios publicados no permiten establecer conclusiones fuertes sobre la preferencia o no de que el calcio de la dieta proceda de productos lácteos20, aunque algunos autores señalan su efecto positivo sobre la masa ósea cuando se administran a niños con un consumo habitual pobre21. Debe reiterarse que la adquisición de hábitos saludables de alimentación en edades tempranas se asocia a consumos más adecuados de calcio en edades posteriores22.

En el momento actual hay acuerdo entre el Comité de Nutrición de la AAP y el Institute of Medicine de los Estados Unidos sobre la ingesta de calcio en las diferentes etapas de la infancia y el Comité de Nutrición de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en esa misma línea, tal como aparece resumido en la figura 1.

Figura 1.

Ingesta de calcio: puntos clave.

(0.24MB).

El papel de la VD en la mineralización esquelética fue la primera de sus funciones reconocidas. El principal efecto sobre la salud ósea consiste en mantener el balance positivo de calcio necesario para la mineralización del hueso en formación y el desarrollo de la placa de crecimiento. En situación de deficiencia, el hiperparatiroidismo secundario favorecerá una liberación de calcio óseo para mantener sus niveles séricos, lo que en el niño se traduce por el desarrollo de raquitismo y osteomalacia30. Además, dado que el pico de masa ósea alcanzado en edades tempranas de la vida se acepta como un predictor de riesgo de osteoporosis en la edad adulta, optimizar desde la infancia los factores modificables que puedan afectar a la masa ósea —incluido el estado de la VD— se debe aceptar actualmente como un objetivo de salud1,31–33. Pero aparte de sus repercusiones en el metabolismo óseo, el nivel de esta vitamina puede influir en el desarrollo posterior de algunas enfermedades crónicas34, señalándose que pudiera modificar el riesgo de diabetes tipo 1, hipertensión arterial y cáncer35–37, aunque serán necesarios nuevos estudios para definir estas nuevas funciones.

Con los datos disponibles, definir el estado de hipovitaminosis D en el niño y establecer para todos sus efectos el correspondiente significado clínico es todavía un tema de estudio. La medida de la 1,25-(OH)2 VD aporta poca información por su fino control fisiológico38; sus concentraciones séricas son, con frecuencia, normales en niños con un estado deficiente, debido a hiperparatiroidismo secundario y a su reposición por incremento de la síntesis renal39. Información adicional sobre la adecuación de la homeostasis de calcio y VD se puede obtener con la medida de la concentración de PTH, aunque el mejor indicador se considera la concentración de 25-hidroxivitamina D (25-OH VD) sérica, ya que no es regulada y refleja la ingesta dietética de vitamina D2 o D3 y la síntesis cutánea de D3. Sin embargo, no existe consenso sobre sus concentraciones óptimas.

La Academia Nacional de las Ciencias recoge en su Dietary references intakes for calcium and vitamin D de 20104 que, aunque el nivel sérico de 25-OH VD no está validado como sustituto de resultados en salud, puede servir como referencia; concluye que es razonable considerar 20ng/ml como el umbral para casi toda la población y ha establecido la cifra de AI en el lactante considerando este umbral entre 16 y 20ng/ml19. Aun así, sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podría resultar simplista la pretensión de ofrecer un umbral único de suficiencia para todos los niños40. En adultos, la correlación inversa entre los niveles de 25-OH VD y PTH ha permitido aceptar el umbral de deficiencia en 20ng/ml, cifra por encima de la cual la PTH deja de descender y se establece una meseta41,42. Esta correlación se ha descrito también en niños mayores y adolescentes43–45, pero en lactantes esta menos clara46–48; y si bien no hay datos disponibles para extrapolar este concepto a la población infantil, esta cifra tiende a aplicarse también a los niños de cualquier edad49.

La VD debe considerarse un nutriente peculiar, ya que puede ser sintetizada endógenamente, siendo la piel la principal fuente de producción. Esto hace que sus niveles plasmáticos varíen según el tiempo de radiación solar, las horas del día y estación del año en que esta tiene lugar, la edad, la pigmentación de la piel (raza/etnicidad del individuo), la superficie expuesta y la aplicación de protectores solares. Durante años se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposición a la radiación natural del sol desde la infancia, insistiendo en su efecto sobre la disposición suficiente de VD. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología ha advertido del riesgo de esta estrategia y señala el aporte dietético como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario50. No podemos olvidar que el efecto nocivo de los rayos solares ultravioleta es acumulativo a lo largo de la vida y que aproximadamente el 25% de esta exposición se produce antes de los 18 años51. En ese mismo sentido, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mantienen una campaña para limitar la exposición a la luz solar ya desde los primeros momentos de la vida como medida fundamental en la prevención del cáncer de piel52, aunque estas precauciones con respecto de la insolación hayan propiciado secundariamente un aumento en la deficiencia de VD. En todo caso, hoy no disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiación solar a la vez segura y eficaz en el logro de un estado de VD adecuado, por lo que debemos insistir a los padres para que sus hijos menores de un año no sean expuestos directamente al sol, y lo sean con precaución y conociendo los riesgos a partir de esta edad.

En relación con el aporte nutricional, son pocos los alimentos que incluyen la VD entre sus componentes naturales53. Algunos pescados azules contienen cantidades significativas, aunque variables de unas especies a otras, de unos tejidos a otros y variables también en las diferentes épocas del año54. Por ello, la fortificación de algunos alimentos con VD tendría que plantearse como una estrategia preventiva nutricional, especialmente con alimentos destinados a grupos de población de mayor riesgo55. De hecho, en los últimos años ha aumentado el número de productos fortificados, aunque la leche líquida es el único derivado lácteo que presenta aportes extra de forma rutinaria, si bien variando los mismos según los procedimientos de almacenaje, el método de añadirla y el momento de su adición al producto56. Respecto de los contenidos de VD en las fórmulas infantiles comercializadas en nuestro país, estos son diferentes de unas marcas a otras, ateniéndose todas a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y de la AAP con una referencia de aportes de 400 y 200 U (10 y 5μg), respectivamente, para medio litro de leche. De acuerdo con la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuación, el contenido debe estar comprendido entre 1 y 2,5μg por cada 100 Kcal para los primeros, y entre 1 y 3 para los segundos57.

Un aspecto claramente desatendido de la educación nutricional y que debiera plantearse como un objetivo prioritario en la promoción de la salud infantil se refiere al control y prescripción de consejos en las mujeres embarazadas y que lactan. Sabemos que durante el embarazo y la lactancia las madres requieren cantidades importantes de calcio para transferir al feto en desarrollo y al recién nacido lactante. Sin embargo, llama la atención que un porcentaje elevado de las mujeres embarazadas (hasta el 65% para un corte de 25-OH VD de 50ng/ml)58 muestren niveles deficitarios de VD, y que hasta el 78% de las madres lactantes no reciban preparados vitamínicos, de ellos ninguno con VD en su composición y solo el 4% con calcio. Además, en el caso de las mujeres que dan pecho sorprende que se sepa tan poco sobre la prevalencia de esta insuficiencia. Estos datos prueban el fallo en las campañas informativas sobre cuidados nutricionales y de alimentación a un colectivo de mujeres con necesidades especiales y cuya situación deficitaria repercutiría negativamente en su propia salud y en la de sus hijos. Por tanto, valorar el estado respecto a la VD de la madre gestante (mediante encuesta dietética y registro de los suplementos pautados por el ginecólogo o el médico de cabecera) y controlar el tipo de alimentación del neonato (especialmente en los grupos de mayor riesgo) deben verse como un continuo en el proceso asistencial de prevención del déficit de VD y de sus consecuencias.

Las recomendaciones diarias de VD son difíciles de establecer, tal como se ha señalado y se comprueba en las modificaciones de las propuestas oficiales aparecidas en los últimos años. Fueron enunciadas por primera vez por el IMAAC en 1997 a través de su Food and Nutrition Board, disponiéndose entonces de escasa información para establecer unas necesidades medias estimadas y proponiéndose en forma menos precisa una AI de 200 U. Desde entonces han aparecido numerosos estudios que en su revisión sistemática aconsejan nuevos aportes, considerando que la ingesta de referencia (RDI) para la VD era demasiado baja para mantener concentraciones adecuadas en la mayoría de los niños. En ese sentido, las directrices más recientes del IMAAC4 se basan en unos aportes más elevados, teniendo en cuenta unos niveles diana de 25-OH VD de 40-50ng/ml y superiores a los previos. Para lactantes menores de un año ha establecido unas necesidades de 400 U/día y de 600 U/día para niños de más edad.

En el año 2008 la AAP también había incrementado sus recomendaciones3, que ahora sitúa en 400 U diarias para todas las edades, cantidad que con frecuencia no es fácil de alcanzar con la dieta habitual. Por ello, basándose en la opinión de expertos y en algunos ensayos clínicos aconseja la suplementación con esta cantidad en casos de especial riesgo, incluidos los lactantes alimentados al pecho y con fórmula enriquecida cuando su consumo no alcanzan 1 litro diario o la cantidad que según su contenido en VD llegue a suplir esas 400 U; además, después del año hasta la adolescencia, cuando la ingesta de productos lácteos y alimentos suplementados es insuficiente. Finalmente, señala la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD, PTH y la densidad mineral ósea en niños con riesgo orgánico específico, como síndromes malabsortivos o tratamiento anticonvulsivante prolongado, y, en general, niños con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol/l (20ng/ml) hasta su normalización. En España, el Grupo de Trabajo sobre Prevención en la Infancia y Adolescencia de la AEP de Atención Primaria5 y el Comité de Lactancia Materna de la AEP suscriben estas recomendaciones59. El Comité de Nutrición de la AEP se hacía eco en 2006 de la necesidad de suplementación con VD a todos los lactantes60. Desde un punto de vista práctico, debe considerarse también en situación de riesgo de hipovitaminosis D a los hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar; los prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada, sobre todo si son inmigrantes de piel oscura. Además, los niños afectados de enfermedades —aparte de las citadas— que puedan alterar el metabolismo de la VD (insuficiencia renal o cardiaca) o disminuyan su disponibilidad (obesidad, dieta rica en fitatos, oxalatos y fosfatos).

Para los preparados farmacológicos utilizados en la suplementación debemos reiterar el pronunciamiento del IMAAC4, en el sentido de que la toxicidad de la VD en ningún modo es inexistente, con un límite superior de seguridad definido como ingesta máxima tolerable (UL) variable con la edad, con riesgo de efectos indeseables incrementado por encima de las 1.000 U/día en los primeros meses hasta las 4.000 U/día en el niño mayor. En la actualidad disponemos en las farmacias de una gran variedad de preparados comerciales tanto con vitamina D2 como con la D3. En relación con ello, debe reiterarse la falta de congruencia que supone el utilizar multivitamínicos para la profilaxis con VD.

Por último, recientemente se han señalado para la VD nuevas funciones, aparte de las ya clásicas relacionadas con el metabolismo fosfo-cálcico, como la prevención del cáncer, su influencia en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes y síndrome metabólico, la respuesta inmunitaria, estados neuropsicológicos patológicos y la salud reproductiva. El comité del IMAAC también concluye afirmando que en la actualidad no existe evidencia suficiente sobre cualquier acción extraesquelética beneficiosa que justifique el control de la ingesta de VD4.

En el momento actual hay acuerdo entre el Comité de Nutrición de la AAP y el Institute of Medicine de los Estados Unidos sobre la ingesta de VD en las diferentes etapas de la infancia. El Comité de Nutrición de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en ese sentido, tal como se resume en la figura 2 y según aparece reflejado por grupos de edad en la tabla 2.

Figura 2.

Ingesta de VD: puntos clave.

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