El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la entidad que se presenta con más frecuencia en el campo de la neuropsicología infantil, y sin duda alguna es uno de los procesos más investigados, debido a la influencia que puede ejercer sobre la calidad de vida del sujeto y la de su familia. Uno de los aspectos clave de su abordaje es el estudio de la comorbilidad que asocia, ya que de alguna manera condiciona su pronóstico1. Aproximadamente un 50 % de los sujetos que padecen TDHA presentan un trastorno comórbido, y las alteraciones del sueño son uno de los problemas que con más frecuencia se presentan.

Por otra parte, los trastornos del sueño en el niño y el adolescente son un fenómeno de elevada frecuencia (entre un 25 y un 46 % de la población infantil puede llegar a presentar algún tipo de trastorno del sueño2–4) y además se relaciona con un amplio número de procesos médicos y alteraciones conductuales.

La relación entre los trastornos del sueño y el TDAH es compleja y se puede enfocar desde diferentes ángulos. En primer lugar, está claro que los trastornos del sueño primario pueden dar sintomatología semejante al TDAH. Así, el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en el niño se asocia con sintomatología conductual como desatención (DA), hiperactividad (HA) y un control deficiente de los impulsos5. Lo mismo ocurre con el síndrome de piernas inquietas y el movimiento periódico de las extremidades6 o la narcolepsia7, que puede mimetizar síntomas de hiperactividad. Por otra parte, se especula con el hecho de que el conjunto de fenómenos que componen el TDAH y las alteraciones de la regulación del ciclo vigilia-sueño tengan mecanismos fisiopatológicos comunes8. Por último, no debemos olvidar el hecho de que la comorbilidad que puede acompañar al TDAH (ansiedad, trastorno oposicionista desafiante, síndrome de Giles de la Tourette, depresión, etc.) puede asociarse por sí sola a trastornos del sueño, que la coexistencia de trastornos del sueño en un paciente con TDAH puede agravar el curso de éste, y que la medicación utilizada para el tratamiento del TDAH (habitualmente psicoestimulantes) puede tener como efectos colaterales alteraciones del sueño9.

Los estudios sobre la relación TDAH-sueño se han abordado fundamentalmente por dos vías diferentes. Una de ellas es la realización de trabajos basados en pruebas objetivas, como la polisomnografía, que han demostrado alteraciones intrínsecas del sueño en niños con TDAH10. El otro enfoque es el abordaje a través de cuestionarios pasados a padres de niños afectados de TDAH, que nos dan una información subjetiva, basada en la percepción que hacen los padres de los problemas de sueño de su hijo. Estos estudios dan cifras elevadas de despertares nocturnos frecuentes, mayor resistencia a irse a la cama, dificultades en el inicio del sueño y parasomnias, problemas que se presentan habitualmente con más frecuencia que las disomnias propiamente dichas11.

El presente trabajo se planteó con el objetivo de conocer la frecuencia con que se presentaban las alteraciones del sueño en la población infantil escolarizada y su relación con el TDAH.

Se trata de un estudio transversal realizado entre la población escolarizada de la ciudad de Gandía (Valencia), durante el curso escolar 2005–2006. El número de estudiantes de educación primaria y secundaria era de 7.692 distribuidos un 60,6 % en primaria y un 39,3 % en secundaria entre los diferentes colegios de la ciudad.

El cálculo del tamaño muestral se realizó para una prevalencia teórica para los trastornos del sueño del 30 %, con un intervalo de confianza del 95 % y un error de estimación del 2,5 %, resultando una muestra de 1.290 sujetos. La planificación del muestreo se llevó a cabo eligiendo aleatoriamente aulas, respetando la distribución proporcional entre primaria y secundaria hasta obtener el tamaño muestral deseado. El cuestionario se distribuyó durante el mes de enero de 2006.

Se ha utilizado la versión española del Paediatric Sleep Questionnaire (PSQ) cuyo análisis de fiabilidad se ha publicado recientemente12. Dicho cuestionario, desarrollado por Ronald Chervin et al13, va dirigido a un grupo de edad de entre 2 y 18 años, y además del trastorno respiratorio del sueño (TRS), aborda una amplia gama de problemas del sueño. El cuestionario incluye 18 preguntas dirigidas al diagnóstico del TDAH. Nos hemos basado para ello en un cuestionario previamente publicado en nuestra lengua y que mostró una amplia consistencia interna en su desarrollo14.

Para definir el TDAH, se han contemplado varias posibilidades. En primer lugar, la existencia o no de un subtipo combinado de TDAH (TDAHC); para ello, deben ser afirmativas al menos seis preguntas de la C1 a la C9, y al menos otras seis de la C10 a la C18. Además de esto, se ha definido la presencia de sintomatología de hiperactividad-impulsividad, independientemente de que existan o no rasgos desatencionales, cuando había al menos seis preguntas afirmativas de la C10 a la C18 y la existencia de síntomas desatencionales independientemente de que los haya o no de hiperactividad, cuando había al menos seis preguntas de la C1 a la C9. En el análisis posterior utilizaremos únicamente estas tres variables: el TDAHC y la existencia de síntomas de desatención y síntomas de hiperactividad. El cuestionario completo en su versión española se ha publicado recientemente12 y las variables utilizadas en el presente trabajo se relacionan en el Anexo.

Para el análisis descriptivo, se han elaborado tablas de distribución de frecuencias. La asociación simple entre las variables de respuesta y las explicativas se ha estudiado a través de la prueba de chi cuadrado. Cuando el tamaño de las frecuencias fue inferior a 5, se utilizó la prueba exacta de Fisher. La magnitud de la asociación simple se estudió a través de los riesgos relativos.

Para evaluar el efecto de confusión de la variable A2 (“ronca más de la mitad de la noche”) sobre la asociación TDAH-enuresis, se ajustaron modelos de regresión por construcción jerárquica partiendo del modelo de asociación entre cada variable explicativa (TDHAC, HA y DA) y la variable de respuesta (enuresis) y añadiendo sucesivamente las variables de confusión.

Los resultados se consideraron significativos cuando el nivel de significación estadística fue ≤ 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 10.0.

Del total de 1.290 encuestas entregadas, se contestaron 887, lo que supone un 68 % de respondedores. Un 47,6% de los encuestados fueron varones y un 52,4 %, mujeres. La edad media de los encuestados fue de 11 años, con un rango que oscila entre 6 y 17.

El coeficiente alfa para las preguntas del C1 al C18, utilizadas como método de cribado para la detección del TDAH es de 0,881, lo que se considera una buena fiabilidad15.

Las frecuencias encontradas para el TDAH en la muestra que hemos estudiado son las siguientes: 16 sujetos (1,8 %) presentaban un TDAH de tipo combinado, 37 (4,1 %) un subtipo desatento y 14 (1,5 %) un subtipo hiperactivo-impulsivo. La sintomatología de hiperactividad-impulsividad la presentaron 30 sujetos (3,4 %) y la de desatención, 53 encuestados (6 %).

Los resultados obtenidos, referentes a la relación del TDAH y las diferentes alteraciones del sueño, se encuentran reflejados en las tablas 1 y 2.

La tabla 3 contiene los resultados de los modelos de regresión logística ajustados para evaluar los efectos de las variables de confusión entre la asociación TDAH-enuresis. Podemos observar que las variables A2 y TRS no confunden la asociación entre TDAH-enuresis al no modificar sustancialmente la asociación entre TDAHC, HA, DA y enuresis.

En primer lugar, interesa destacar que los datos globales de frecuencia del TDAH, obtenidos por nosotros a partir de la escala utilizada en el cuestionario general de sueño, dan cifras similares a las referidas en la bibliografía que hace referencia a estudios poblacionales realizados en el medio escolar, en la que se dan prevalencias que varían entre un 5,5 y un 8,5%1.

Estudios realizados en el ámbito escolar, y que utilizan escalas de cribado muy similares a la nuestra, dan cifras en sintonía con las encontradas por nosotros16,17. Por todo ello, consideramos que el instrumento de cribado utilizado ha sido el adecuado, máxime si tenemos en cuenta que la fiabilidad, tal como se ha dicho en el apartado de resultados, es buena.

En nuestros resultados, las alteraciones de sueño que se asocian de forma clara con las tres variables del TDAH estudiadas son: ronquido (más de las mitad de la noche), enuresis, trastorno del movimiento rítmico, más de dos despertares nocturnos y resistencia a acostarse. Se relacionan únicamente con alguna de las tres variables estudiadas el TRS, bruxismo, somniloquia, excesiva somnolencia diurna, despertares precoces y “¿Le cuesta dormirse por la noche?”, y no se relacionan con ninguna de las tres variables las siguientes: haber observado a su hijo parar de respirar por la noche, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo e irregularidad en el horario de levantarse y acostarse.

¿Hay coincidencia de nuestros resultados con lo publicado previamente? Lo primero que hay que decir es que existe un amplia variabilidad entre los diferentes trabajos, debido fundamentalmente a los diferentes criterios para diagnosticar el TDAH, y al efecto de confusión que pueden presentar factores tan importantes como la comorbilidad psiquiátrica y la medicación utilizada. Cortese et al18, en una revisión crítica de la bibliografía en la que se excluyeron los artículos que no controlaban estos factores, concluyen que las alteraciones más frecuentes encontradas en los estudios subjetivos basados en encuestas son la excesiva somnolencia diurna, los movimientos durante el sueño y el TRS. Sólo un estudio aportaba un mayor número de parasomnias y despertares nocturnos comparados con el grupo control.

El hecho de que el ronquido se relacione de forma tan clara con el TDAH, como hemos demostrado, puede explicarse bien por el hecho de que el ronquido probablemente sea el signo más prevalente del TRS, bien porque el ronquido por sí solo puede llegar a producir alteraciones conductuales en la vigilia, tal como ya han descrito otros autores19.

La resistencia a acostarse, los despertares nocturnos y las parasomnias, alteraciones que en nuestro estudio se relacionan muy claramente con el TDAH, también se han descrito en publicaciones previas20.

La relación somnolencia diurna-TDAH la han notificado un amplio número de artículos, tanto en los de tipo subjetivo18 como en los basados en datos objetivos21, enlazando todo ello con la hipótesis de los microarousals nocturnos como una de las bases del TDAH, entendiendo la conducta hiperactiva como un mecanismo compensador para mantener el estado de vigilia22.

Uno de los resultados, que creemos de interés, es la existencia de una relación importante entre ciertas parasomnias y el TDAH. En concreto, el trastorno del movimiento rítmico, la enuresis, el bruxismo y la somniloquia se relacionan en nuestro estudio con el TDAH.

Respecto al trastorno del movimiento rítmico, pensamos que lo que nuestros resultados están indicando es una persistencia en el tiempo de esta parasomnia, muy habitual, por otra parte, en niños pequeños. Únicamente hemos encontrado una referencia bibliográfica sobre este hecho, con resultados similares a los nuestros23.

Ocurre lo mismo con el bruxismo; la relación bruxismo-TDAH está escasamente referenciada en la bibliografía, y creemos que es un hecho que hay que considerar24. Algunos autores la han encontrado con más frecuencia entre aquellos sujetos afectados de TDAH que tomaban medicación, interpretándose más como un efecto secundario de la medicación que como una parasomnia asociada al TDAH25.

El tema de la enuresis tiene un particular interés porque ya de por sí constituye una causa de consulta importante en Pediatría. Según nuestros resultados, los niños afectados de TDAH tienen 4 veces más probabilidades de presentar enuresis que los que no están afectados por este trastorno. La relación enuresis-ronquido, y con el TRS en general, se ha documentado previamente26–28. Por ello, para evaluar el impacto que puede tener el TRS y el ronquido en la relación enuresis-TDAH, se ha aplicado un modelo de regresión logística, descartándose el efecto de confusión de estas variables; por lo tanto, se ha encontrado una relación clara (genuina) entre el TDAH y la enuresis tas ajustar por el TRS y el ronquido. Que nosotros sepamos, somos los únicos autores que han demostrado este hecho. Algunos autores teorizan sobre el hecho de que el TDAH y la enuresis podrían tener un mecanismo fisiopatológico común. Quizá se trate de un defecto en la inhibición del centro pontino de la micción, defecto que presentarían los pacientes enuréticos en general y de forma más marcada aquellos que asocian TDAH, indicando un defecto en la inhibición de los lóbulos frontales y los sistemas mesolímbicos como mecanismo patogénico común29,30.

Que el TDAH y los trastornos del sueño están relacionados es un hecho claro, que este trabajo ha corroborado, si cabe aún más. Hay varias formas de entender este hecho; una es que determinados pacientes comparten estos dos fenotipos; la otra, que hay una relación causa-efecto, es decir, el trastorno del sueño generaría la sintomatología desatencional, siendo la hipótesis más extendida la de que los microarousals producidos por algún tipo de alteración del ciclo vigilia-sueño serían los responsables del trastorno desatencional, o bien al contrario, que los trastornos conductuales del TDAH, o incluso su tratamiento farmacológico, serían los causantes de una mala calidad del sueño en estos niños. Por último, una tercera teoría sería la que atribuiría a ambos trastornos un origen común, algún tipo de alteración estructural o bioquímicas a nivel cerebral22.

Lo que no cabe duda es que los trastornos del sueño se presentan con bastante frecuencia entre los niños afectados de TDAH, y probablemente su presencia empeore su pronóstico, por lo que creemos que la evaluación del sueño debe formar parte de la rutina asistencial en la valoración clínica de estos niños, máxime si tenemos en cuenta que ambos trastornos pueden influir en la calidad de vida del niño y de su familia de forma muy negativa.