Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 78. Núm. 2.
Páginas 131-133 (Febrero 2013)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 78. Núm. 2.
Páginas 131-133 (Febrero 2013)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.anpedi.2012.06.016
Acceso a texto completo
Seudohipoparatiroidismo tipo 1b: una causa rara de síncope
Type 1b pseudohyperparathyroidism: a rare cause of syncope
Visitas
2656
T. Almeida Camposa,??
Autor para correspondencia
teresaalmeidacampos@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Mourab, C. Castro-Correiaa, M. Fontouraa
a Unidad de Endocrinología, Unidad Autónoma de Gestão, Centro Hospitalario São João, Oporto, Portugal
b Servicio de Cardiología Pediátrica, Unidad Autónoma de Gestão, Centro Hospitalario São João, Oporto, Portugal
Este artículo ha recibido
2656
Visitas
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (1)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de seudohipoparatiroidismo
Texto completo
Sr. Editor:

El síncope es un fenómeno común en la edad pediátrica, de origen mayoritariamente benigno1. A pesar de que la anamnesis y el examen objetivo a menudo permiten excluir situaciones de mayor gravedad, actualmente se recomienda la realización de un electrocardiograma (ECG) al constatar un primer episodio, esencial para la identificación de arritmias que, aunque raras, pueden ser potencialmente muy graves2. La prolongación del intervalo QT (QTc>044) es un ejemplo de arritmia que puede ocasionar síncope y muerte prematura. Puede ser congénita (síndrome de QT largo), resultante de alteraciones de los canales de sodio y de potasio de la membrana de las células miocárdicas, o adquirida, mediada por medicamentos o drogas, isquemia miocárdica, neuropatía autonómica, hipotiroidismo, accidentes cerebrovasculares y alteraciones electrolíticas, especialmente hipocaliemia, hipomagnesemia y, con menos frecuencia, hipocalcemia3.

Se presenta el caso de un adolescente de sexo masculino, de 15 años de edad, con múltiples ingresos por síncope. Los episodios de pérdida de consciencia eran descritos como breves, sin pródromo ni movimientos de los miembros o incontinencia, y no tenían relación aparente con situaciones de estrés o mayor actividad física. Se rechazaron antecedentes patológicos relevantes y el consumo de medicamentos o drogas. El examen objetivo era normal. Fue orientado a consulta de Cardiología, donde se diagnosticó prolongación del intervalo QTc en lo ECG (512ms), iniciándose tratamiento betabloqueador (atenolol, 100mg/día).

Cerca de 2 meses después, tenía un nuevo síncope y el ECG mostraba persistencia de la prolongación del intervalo QT (fig. 1). Se efectuó un estudio analítico que reveló hipocalcemia (calcio total 4,8mg/dl [N 8,4 a 10,2]; calcio ionizado 0,31mmol/l [N 1,2 a 1,38]); hiperfosfatemia (77,4mg/l [N 27 a 45]) e hipomagnesemia (1,42 mEq/l [N 1,55 a 2,05]), estando dentro de la normalidad los restantes parámetros analizados.

Figura 1.

Persistencia de la prolongación del intervalo QTc tras tratamiento con atenolol.

(1,31MB).

Con la administración por vía intravenosa de calcio y magnesio, y después de calcio, magnesio y calcitriol por vía oral, se experimentó una progresiva reducción del intervalo QT. El estudio complementario mostró un marcado aumento del valor de parathormona (PTH) (357pg/ml [N –10 a 65]), con función renal y dosificación de 1,25-dihidroxivitamina D normales. La conjugación de hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH elevadas sugería seudohipoparatiroidismo (PHP).

La PTH es responsable del mantenimiento del equilibrio fosfocálcico y cuando esta hormona se produce de forma insuficiente (hipoparatiroidismo) o hay resistencia a su acción en los órganos objetivo (PHP), existe una reducción significativa de los niveles plasmáticos de calcio y un aumento de los niveles de fósforo4,5. En el PHP, los valores de PTH están elevados por hiperproducción refleja6.

El PHP es una enfermedad rara y se deriva de alteraciones de la transducción de la señal tras la conexión de la PTH a sus receptores4. Dependiendo de las mutaciones o las modificaciones del imprinting que afectan a las vías de transducción de señal, pueden surgir diferentes subtipos de PHP: Ia, Ib, Ic y II5,7 (tabla 1).

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de seudohipoparatiroidismo

  Calcio  Fósforo  PTH  OHA  Resistencia plurihormonal  ↑ AMPc urinario tras PTH  Actividad Gsα 
PHP Ia  ↓  ↑  ↑  Sí  Sí  No  Alterada-mutación GNAS 
PHP Ib  ↓  ↑  ↑  No  No  No  Alterada-alteración de la metilación GNAS 
PHP Ic  ↓  ↑  ↑  Sí  Sí  No 
PHP II  ↓  ↑  ↑  No  No  Sí 
PPHP  Sí  No  Sí  Alterada-mutación GNAS 

AMPc: monofosfato cíclico de adenosina; Gsα: subunidad α de la proteína G estimuladora; N: normal; OHA: osteodistrofia hereditaria de Albright; PHP: seudohipoparatiroidismo; PPHP: seudoseudohipoparatiroidismo; PTH: parathormona.

Los pacientes con PHP Ia suelen presentar una constelación de características fenotípicas (baja estatura, cara redonda, braquidactilia, obesidad, osificaciones ectópicas y, en ocasiones, retraso mental), que conjuntamente se denominan osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA)7. En el PHP Ib la resistencia hormonal parece circunscribirse a la acción de la PTH en los túbulos proximales renales y, por eso, los pacientes no presentan las alteraciones fenotípicas de OHA8-10. El diagnóstico del PHP tipo Ib suele ser tardío, ya que a menudo las manifestaciones surgen únicamente durante la pubertad, estadio en que aumentan las necesidades de calcio. El PHP Ic es una forma más rara, caracterizada por la presencia de OHA y resistencia hormonal múltiple4,7. En el PHP II, como las alteraciones de transducción de la señal son distales a la producción del AMPc, se produce un aumento del AMPc tras la administración exógena de PTH7.

En el paciente presentado no eran evidentes alteraciones que sugirieran OHA, la dosificación de las restantes hormonas era normal y no se observó elevación del AMPc urinario. De este modo, se planteó la sospecha de que podía tratarse del subtipo Ib, solicitándose la evaluación del patrón de metilación del gen GNAS, que mostró la ausencia de metilación del exón A/B del alelo materno, confirmando el diagnóstico de PHP tipo Ib.

El tratamiento de la hipocalcemia grave debe efectuarse con administración por vía intravenosa de calcio y, si fuera necesario, también deben ser corregidas la hipomagnesemia, la hiperfosfatemia y la alcalosis4. A largo plazo, se administra calcio por vía oral y vitamina D activa y se recomienda la vigilancia bioquímica (calcio, fósforo, PTH, creatinina) y urinaria (calcio, creatinina) a cada 3 meses y el estudio radiológico regular para exclusión de nefrocalcinosis4,5,9.

Bibliografía
[1]
M. António.
Síndroma do QT longo.
Conceitos básicos de cardiologia pediátrica, 1.a ed., pp. 77-89
[2]
F.C. Sanpedro, A.N. Dourdil.
Síncope en pediatría.
Protocolos diagnósticos terapéuticos en cardiología pediátrica, Asociación Española de Pediatría, (2005),
[3]
P. Martins.
Síncope.
Conceitos básicos de cardiologia pediátrica, 1.a ed., pp. 185-189
[4]
S. Maeda, E. Fortes, U. Oliveira, V. Borba, M. Lazaretti-Castro.
Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism.
Arq Bras Endocrinol Metab, 50 (2006), pp. 664-673
[5]
V. Donghi, S. Mora, I. Zamproni, G. Chiumello, G. Weber.
Pseudohypoparathyroidism, an often delayed diagnosis: a case series.
Cases Journal, 2 (2009), pp. 6734
[6]
A. Weinhaeusel, S. Thiele, M. Hofner, O. Hiort, C. Noehammer.
PCR-based analysis of differentially methylated regions of GNAS enables convenient diagnostic testing of pseudohypoparathyroidism type Ib.
Clin Chem, 54 (2008), pp. 1537-1545
[7]
M. López, C. Carrasco.
Pseudohipoparatiroidismo o déficit de vitamina D.
Rev Méd Chile, 132 (2004), pp. 1527-1531
[8]
S. Beur, C. Ding, E. Germain-Lee, J. Cho, A. Maret, M. Levine.
Discordance between genetic and epigenetic defects in pseudohypoparathyroidism type 1b revealed by inconsistent loss of maternal imprinting at GNAS1.
Am J Hum Genet, 73 (2003), pp. 314-322
[9]
E. Laspa, M. Bastepe, H. Jüppner, A. Tsatsoulis.
Phenotypic and molecular genetic aspects of pseudohypoparathyroidism type ib in a greek kindred: evidence for enhanced uric acid excretion due to parathyroid hormone resistance.
J Clin Endocrinol Metab, 89 (2004), pp. 5942-5947
[10]
J. Liu, J.G. Nealon, L.S. Weinstein.
Distinct patterns of abnormal GNAS imprinting in familial and sporadic pseudohypoparathyroidism type IB.
Hum Mol Genet, 14 (2005), pp. 95-102
Copyright © 2012. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.