Niño de 14 años proveniente de zona rural con evolución de dolor en rodilla derecha de 8 días de intensidad progresiva y falta de apoyo de la extremidad asociado a aparición de signos inflamatorios locales, fiebre alta y síndrome de dificultad respiratoria grave. Inicialmente fue tratado en hospital rural con oxacilina, amikacina y heparina de bajo peso molecular. Llegó a nuestro hospital con la complicación de tromboembolismo pulmonar. Hay antecedente: 12 días previos de contacto con depósito de agua estancada. La hermana presentó un cuadro clínico similar. Al ingreso presentó mal estado general, estado tóxico, edema en miembro inferior derecho y signos de derrame articular en rodilla derecha, fiebre de 39°C, taquicardia, taquipnea y deshidratación. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis de 25.000 céls./μl, neutrofilia del 76 %, velocidad de sedimentación globular (VSG) 62mm/h y proteína C reactiva (PCR) 194mg/dl. El Doppler de la extremidad inferior evidenció trombosis de la vena femoral superficial en toda su extensión y de la ilíaca (fig. 1). La radiografía de tórax reveló signos sugestivos de tromboembolismo pulmonar (fig. 2), que se confirmó mediante un angiotomografía computarizada (angio-TC) (fig. 3). Se inició anticoagulación, con heparina en dosis de carga de 75 U/kg i.v. en 10min, y mantenimiento a 20 U/kg/h y tratamiento antibiótico con oxacilina y amikacina. Se practicó artrotomía de la rodilla y se encontró material purulento. El cultivo fue positivo a Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, rifampicina, clindamicina y resistente a ampicilina, hallándose el mismo germen en los hemocultivos. Se realizó estudio inmunológico y de coagulación, encontrándose dentro de límites normales la proteína C, S, y fibrinógeno. La AT III se encontró disminuida, con valores de 17,8 (normal 27,7-38,3). Proteínas totales, albúmina y procalcitonina, inmunoglobulinas A, G, M, E y CD4 eran normales, como las pruebas de función renal. Gota gruesa fue negativa. Requirió tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con soporte inotrópico, ventilación mecánica y antibiótico. Se inició estreptocinasa, la cual fue suspendida a causa de sangrado pulmonar masivo. Se colocó filtro en la vena cava por persistencia de fenómenos de tromboembolismo de repetición. Se agregó rifampicina y se cambió de oxacilina a vancomicina por pobre respuesta y persistencia de estado séptico. El eco-Doppler de control mostró persistencia del trombo con mínima regresión. Mejoró sus síntomas respiratorios a los 12 días del ingreso. Por persistencia de dolor en la zona del fémur distal derecho se realizó gammagrafía ósea, que evidenció hipercaptación metafisaria distal femoral compatible con osteomielitis. Un nuevo eco-Doppler control mostró ligera mejoría del trombo 16 días posterior al primer examen. Se completó tratamiento antibiótico intravenoso durante 40 días y anticoagulación plena con heparinas de bajo peso molecular. Posteriormente, recibió dosis profilácticas durante 6 meses con evolución satisfactoria.

Figura 1.

Estudio Doppler color en el cual se observan defectos de llenado en la vena femoral superficial derecha en su tercio proximal (caso 1).

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Figura 2.

Radiografía de tórax que evidencia aumento en la densidad del hemitórax derecho con borramiento del receso costofrénico ipsolateral por derrame pleural y opacidades de patrón alveolar en el parénquima pulmonar adyacente.

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Figura 3.

Se observa derrame pleural derecho con consolidación del parénquima pulmonar y broncograma aéreo que compromete ambos bemitórax.

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Niña de 12 años con dolor progresivo en la cadera derecha de 8 días de evolución, fiebre, malestar general y sin apoyo de la extremidad. Había antecedente de exposición con depósito de agua estancada, al igual que su hermano (caso 1). Diagnóstico de artritis séptica en hospital rural tratada con oxacilina. Cuatro días después presentó taquipnea y tos, con hipoventilación basal bilateral, edema en miembro inferior derecho y dolor en cara posterior de la pierna y muslo, por lo que es remitida a nuestro hospital. Ingresó en mal estado general, con aspecto séptico e inestable hemodinámicamente. Se observa edema en extremidad inferior derecha y dolor a la movilización de cadera derecha. El eco-Doppler mostró trombosis de la vena femoral desde el tercio medio del muslo hasta la vena ilíaca común (fig. 4). La ecografía de la cadera mostró un leve aumento de tejidos blandos. En la intervención quirúrgica se encontró abundante material purulento de la cadera. Requirió tratamiento en la UCI. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitos de 20.500 céls./μl, neutrofilia del 75 %, PCR 192mg/dl. Se realizó tratamiento con vancomicina y cefepima, soporte inotrópico y anticoagulación plena con heparina. Mejoró significativamente con el tratamiento. El cultivo de la secreción purulenta fue positivo a S. aureus no resistente. La concentración de AT III fue de 22,5 UI (valor normal, 27,7-36,3 UI), por lo que estaba disminuida. No se encontró mutación del factor 5. Las proteínas C y S, el fibrinógeno, las pruebas de función renal y las proteínas fueron normales, así como las inmunoglobulinas A, M, G, E. Una angio-TC de tórax no evidenció tromboembolismo pulmonar. Presentó una evolución satisfactoria con buena respuesta sistémica, pulmonar y osteoarticular. Recibió antibiótico durante 6 semanas y anticoagulación profiláctica durante 6 meses con heparina de bajo peso molecular.

Figura 4.

Estudio Doppler color en el cual se observan defectos de llenado en la vena femoral superficial derecha en su tercio proximal (caso 2).

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La cuantificación de la AT III de los padres fue normal. Las concentraciones de la AT III de los dos casos se normalizaron a las 2 semanas de tratamiento.