Es bien conocido que los prematuros menores de 1.500g de peso o menores de 32 semanas de edad gestacional (RNMBP/MP) pueden presentar en su desarrollo retraso cognitivo, parálisis cerebral o ceguera1, las cuales están disminuyendo su frecuencia gracias a los avances médicos. Sin embargo, paralelamente, se están describiendo otras alteraciones relacionadas con aspectos del aprendizaje, de la conducta y de la regulación emocional, ocurriendo hasta un tercio de los RNMBP/MP sin disponer de herramientas ampliamente validadas para su detección en esta población2,3.

Se ha descrito el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) como la secuela psiquiátrica más frecuente en estos pacientes, duplicando su prevalencia respecto a niños a término, en especial la inatención, dependiendo también de la acción de otros factores como el nivel socioeconómico familiar2,4. Numerosas publicaciones también apuntan a la mayor prevalencia de trastornos del espectro autista (dificultades comunicativas y en la interacción social, más que conductas estereotipadas) ocurriendo hasta en un 8% de RNMBP/MP problemas de ansiedad y depresión5,6. Estos trastornos, junto con el riesgo aumentado de posibles lesiones motoras o cognitivas de los RNMBP/MP, condicionan un peor rendimiento escolar de estos pacientes, los cuales precisan un 10% y un 17% más de apoyo escolar y educación especial que los nacidos a término, respectivamente, suponiendo una elevada carga socioeconómica7.

Un diagnóstico precoz que permita una actuación en las primeras fases de muchos de estos trastornos psicosociales puede mejorar el pronóstico, mejorando las habilidades sociales y el rendimiento escolar8,9. Por ello, sería necesario establecer un programa de cribado para la detección de estos trastornos, algo que se ha realizado para el TDAH en población general en países como Inglaterra8,10. Existen numerosos test para la detección precoz de los problemas de conducta y psicosociales; uno de los más difundidos es el cuestionario de capacidades y dificultades, Strength and Difficulties Questionnaire(conocido por sus siglas en inglés: SDQ), una herramienta sencilla validada para evaluar globalmente los trastornos del comportamiento, sociales y emocionales11.

Por todo lo anteriormente comentado el objetivo principal de este estudio es detectar los problemas emergentes psicosociales en los RNMBP/MP mediante la aplicación del test SDQ a los 6 años de edad, y comparar los resultados con los de una población de referencia de nacidos a término. También se establecen los puntos de corte para el uso del SDQ como cribado de TDAH en RNMBP/MP.

Las características perinatales, tanto del periodo neonatal como del seguimiento, de la población estudiada se resumen en la tabla 1.

La comparación de los resultados del test SDQ entre el grupo de niños prematuros incluidos en nuestro estudio y una población de referencia12 se muestran en la tabla 2. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con la población de referencia, en los síntomas emocionales, relación con compañeros y puntuación total del test, diferencias de medias.

En la tabla 3 se comparan las diferencias en la puntuación total del SDQ en función de algunas características perinatales, de seguimiento y ecográficas. En la población estudiada la prevalencia de TDAH fue de 15,4%, teniendo más riesgo de padecerlo los prematuros de edad gestacional ≤28 semanas (OR 2,54; IC 95%: 1,19-5,40).

A un total de 33 pacientes se les diagnosticó TDAH. En la tabla 4 se muestra la comparación de las puntuaciones obtenidas en el SDQ entre los pacientes con y sin TDAH. Se observó que las puntuaciones en hiperactividad y en el total del test SDQ entre los pacientes diagnosticados de TDAH eran significativamente mayores que en los pacientes sin TDAH.

En la figura 2 se muestran las curvas ROC de la escala de hiperactividad y de la puntuación total del test SDQ respecto al diagnóstico de TDAH. Las áreas bajo la curva obtenidas en ambos casos pueden calificarse como de una buena correlación con el diagnóstico de TDAH, con un intervalo de confianza del 95%, que se sitúa por encima de 0,75 en ambas. En el caso de la puntuación total del cuestionario SDQ el área bajo la curva es mayor (0,87) que para la escala de hiperactividad (0,83), con una diferencia entre ambas que no es estadísticamente significativa (diferencia de 0,043; p=0,26). Respecto al resto de escalas del cuestionario tienen menos asociación, con un área bajo la curva para los problemas de conducta de 0,753, para la relación con compañeros de 0,751, para los síntomas emocionales 0,65 y para la escala social 0,37.

Figura 2.

Curvas ROC para la escala de hiperactividad y la puntuación total del test SDQ como predictores del diagnóstico de TDAH. Obtenemos un área bajo la curva para la escala de hiperactividad de 0,83 (IC 95%: 0,76-0,90; p<0,01) y para la puntuación total del test SDQ de 0,87 (IC 95%: 0,80-0,93; p<0,01).

(0.07MB).

En la tabla 5 se muestran la sensibilidad, la especificidad, la razón de verosimilitud positiva y la razón de verosimilitud negativa considerando diferentes puntos de corte en las puntuaciones total y de hiperactividad del test SDQ, así como una combinación de ambas, para su uso como cribado de TDAH. Las puntuaciones que se podrían considerar que consiguen una adecuada sensibilidad para el cribado de TDAH son ≥6 para la escala de hiperactividad y ≥13 para la puntuación total del test, y una puntuación combinada ≥5 en hiperactividad, junto con un total ≥12.

La aplicación del test SDQ a una amplia población de niños RNMBP/MP españoles a los 6 años de edad muestra un número significativamente mayor de problemas psicosociales que los que se encuentran en una población de referencia de niños a término12. Las diferencias se encontraron, fundamentalmente, en el ámbito emocional y en la relación con compañeros. Asimismo, se proponen unos puntos de corte para la aplicación del test SDQ en pacientes prematuros como herramienta de cribado de TDAH en la edad infantil. Los autores no han encontrado ninguna referencia española sobre la aplicación del SDQ a niños prematuros, y la información internacional que hay es limitada18,19.

Nuestros resultados están en consonancia con lo encontrado en otros estudios realizados en prematuros, que utilizan otros test más complejos (Child Behavior Checklist o Escala de Nolan, Swanson y Pelham) e identifican como problemas más frecuentes las dificultades en las relaciones interpersonales, inatención o ansiedad20–23. Un punto a destacar de los resultados de nuestro estudio es la ausencia de diferencia estadísticamente significativa en la escala de hiperactividad, a pesar de ser conocida la mayor prevalencia del TDAH en prematuros. La explicación a este hecho se debe a la diferencia de subtipos de TDAH, ya que solamente es el inatento el que es más frecuente en pacientes prematuros, como describieron Jaekels et al. o Brogan el al.4,24. En la escala de conducta no se han encontrado diferencias significativas. Sin embargo, en una publicación del estudio EPICure, sí que describieron diferencias en la escala de conducta3, probablemente porque solo incluyen prematuros extremos, por debajo de las 26 semanas de gestación, y por tanto se trata de una población muy diferente a la que hemos estudiado.

Entre los estudios realizados en otros países aplicando el SDQ en prematuros18,19 destacan 2, ambos realizados en prematuros menores de 28 semanas de edad gestacional o peso al nacimiento menor de 1.000g. Elgen19 describió diferencias significativas en todas las subescalas entre los prematuros y los niños a término, aunque la diferencia en la escala social era muy discreta. Fevang18 refirió que los niños prematuros a los 11 años de edad tienen mayor riesgo de presentar peores puntuaciones en hiperactividad/inatención, síntomas emocionales y relación con compañeros. En este último estudio solo consideraron 4 subescalas, omitiendo la social. Ambos estudios incluyen solo prematuros muy inmaduros, y son en estos niños donde las diferencias se acrecientan. Aun así nuestros resultados concuerdan con lo comunicado en ambas publicaciones, ya que también hemos encontrado más alteraciones emocionales y peor relación con compañeros que niños a término, siendo menos evidentes las diferencias en la dimensión social.

Una vez detectados estos trastornos debe realizarse una evaluación por un psiquiatra infantojuvenil para su correcto diagnóstico y tratamiento. En muchas ocasiones para su abordaje se requiere de una combinación de medidas farmacológicas e intervención cognitivo-conductual25.

Creemos que la aplicación del SDQ tiene ciertas ventajas frente a otros test, y por eso podría ser una prueba de fácil implantación en la consulta de seguimiento. Por ejemplo, en el estudio de Goodman et al. concluyen que el cuestionario SDQ puede ser una herramienta diagnóstica similar, incluso superior, para detectar la inatención y la hiperactividad que el Child Behaviour Checklist, que incluye 118 preguntas y una entrevista26.

Sobre los factores de riesgo destacar que el peor pronóstico de la hemorragia intraventricular es a expensas de las grado iii y iv. Las hemorragias grado i y ii tampoco se han identificado en otros estudios27 como factores de riesgo para estas alteraciones. También hemos encontrado que el tener bajo peso para la edad gestacional se asocia con peor puntuación en el test. Otros estudios hechos con SDQ también han referido peores puntuaciones en la escala de hiperactividad, emocional y conducta en los niños de bajo peso para la edad gestacional28,29. Quizás las alteraciones descritas en el desarrollo cerebral, como una menor sustancia gris cortical, justifiquen los peores resultados en estos niños. Los pacientes del sexo masculino, como ya se había referido previamente30, tienen peores resultados en el cuestionario. Una puntuación baja en el índice de desarrollo mental de la escala Bayley, a los 2 años de edad corregida, alerta del riesgo añadido de padecer problemas posteriores de conducta y de sociabilidad, aunque en ausencia de este retraso los prematuros también presentan más problemas psicosociales31. Otro factor de riesgo bien conocido para los problemas psicosociales es el bajo nivel socioeconómico familiar32.

Hay estudios que intentan determinar la validez del SDQ como escala diagnóstica de TDAH, consiguiendo una buena sensibilidad, especialmente en los casos de TDAH con un fenotipo combinado, siendo inferior cuando predomina el fenotipo inatento o hiperactivo33. En otros estudios también informan de la relación de otros índices del cuestionario, aparte de la hiperactividad, con la sintomatología del TDAH, como los problemas de conducta que se asocian con la hiperactividad, o los síntomas emocionales que se asocian con la inatención34. En nuestro estudio vemos cómo los pacientes diagnosticados de TDAH tienen diferencias significativas en la escala de hiperactividad y en la puntuación total del test. Asimismo, con los resultados obtenidos en las curvas ROC la exactitud para el diagnóstico de TDAH, de las puntuaciones en la escala de hiperactividad y en el total del test es notable, siendo algo mejor esta última.

A la hora de establecer un punto de corte en la escala de hiperactividad y en la puntuación total del test que determine la normalidad debemos recordar que en nuestro estudio se está proponiendo el uso del cuestionario SDQ como herramienta de cribado de TDAH, por lo que debemos priorizar los valores altos de sensibilidad. Por ello, según los resultados de la tabla 5 podría aconsejarse utilizar una puntuación en la escala de hiperactividad≥6, una puntuación en el total del test SDQ≥13 o la combinación de una puntuación≥5 en hiperactividad junto con una puntuación≥12 en el total del test, con lo que la sensibilidad obtenida estaría en torno a 80%, con una especificidad aceptable y una likelihood ratio positiva en torno a 3. Los primeros estudios publicados con el test SDQ en población general fijaban el límite patológico en una puntuación total ≥16 y una puntuación de hiperactividad ≥7 pero, al igual que sucede en nuestro estudio, en publicaciones más recientes se ha visto que rebajando esos límites a puntuaciones inferiores se consigue aumentar notablemente la sensibilidad, potenciando su papel como herramienta de cribado34.

El problema que se plantea es que, por ejemplo, en nuestro estudio, utilizando los puntos de corte propuestos habría que derivar a psiquiatría al 35-40% de los niños seguidos. Según los recursos de psiquiatría infantil disponibles en cada hospital podrían utilizarse unos puntos de corte diferente, ajustando los beneficios de la valoración psiquiátrica con los recursos disponibles. Probablemente, en los próximos años, con el reconocimiento reciente de la especialidad de psiquiatría infantil, la disponibilidad de recursos vaya mejorando y muchos de los niños RNMBP/MP puedan beneficiarse una atención especializada en esta área. Hay que considerar que los niños con puntuaciones por encima de los puntos de corte, a los que no se les diagnosticara de TDAH, quizás también se podrían orientar con una adecuada valoración por psiquiatría, ya que pueden presentar otro tipo de trastornos (en nuestro caso fueron, fundamentalmente, timidez excesiva o personalidad dependiente) que también precisen de intervenciones y tratamientos especializados.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el uso como control de una población general (posible sesgo de selección) y la no determinación de la utilidad del SDQ según el fenotipo de TDAH: inatento, hiperactivo o combinado35. Por otro lado las pérdidas en el seguimiento a los 6 años son elevadas y, por tanto, quizás exista otro sesgo más añadido en la población evaluada.

Como conclusión, podemos afirmar que respecto a una población de referencia los niños RNMBP/MP presentan puntuaciones más altas en el test SDQ y, por tanto, más problemas de índole psicosocial, en especial en la esfera emocional y una peor relación con los compañeros. Asimismo, el test puede servir como cribado de TDAH en esta población, utilizando la escala de hiperactividad o la puntuación total de SDQ. La realidad es que queda mucho por aprender sobre los trastornos emocionales y de conducta de los RNMBP/MP, y probablemente estos niños actualmente no están recibiendo la atención especializada que precisan.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.