Una proporción considerable de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias lo hace en ambulancia. A priori, estos pacientes deberían presentar un nivel de emergencia superior al de los que acuden por otros medios. Por este motivo tendrían un nivel de triaje prioritario, serían visitados de forma preferente y en general, presentarían una patología más compleja. La impresión de muchos médicos que trabajan en las urgencias hospitalarias es que este supuesto no se cumple1–3 y que la facilidad que da la administración para la solicitud de ambulancias hace que muchos usuarios las utilicen de forma inadecuada. Dado que se trata de un recurso sanitario valioso y limitado, es importante que esté disponible para aquellos pacientes que realmente lo necesitan. Por este motivo, durante los últimos años se han realizado campañas para promover y concienciar a la ciudadanía sobre «el buen uso de las ambulancias»4.

Para valorar la adecuación del uso de ambulancias en la edad pediátrica, en 1998, Foltin et al5, elaboraron una herramienta objetiva y reproducible, la «Pediatric Ambulance Need Evaluation Tool» (PANE tool), que clasifica el uso de ambulancias en adecuado o no según el diagnóstico al alta. Actualmente, en la sociedad española, con un sistema sanitario universal, existe poca restricción para proporcionar ambulancias a la población. Dado que no se han encontrado estudios que valoren la adecuación del uso de ambulancias en el contexto del sistema sanitario español, este estudio se plantea, como objetivo principal, determinar a través de la aplicación de la PANE tool si el uso de ambulancia para el traslado de pacientes a un área médica de urgencias pediátricas es adecuado. Además, se proponen como objetivos secundarios valorar si acudir en ambulancia determina una visita preferencial y si los pacientes que las utilizan para el traslado están más graves que los que acuden por otros medios.

Estudio prospectivo analítico observacional realizado en el servicio de urgencias de un hospital materno infantil de 3.er nivel cuyos profesionales, pediatras, psiquiatras, cirujanos y ortopedas infantiles, atienden de forma continuada, durante las 24h del día, unas 113.000 consultas anuales con una tasa de ingreso del 5,6%6. El servicio de urgencias está organizado de manera que según el motivo de consulta un paciente es valorado en el área médica, en el área quirúrgica y traumatológica o en el área de salud mental (exclusivamente para pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica).

Se incluyen todos los pacientes menores de 18 años que consultaron en el área médica del servicio de urgencias de pediatría durante el año 2008. Se excluyen los pacientes atendidos en las áreas de cirugía, traumatología y psiquiatría.

Se recogen los siguientes datos del registro informatizado de la historia clínica de urgencias: fecha de nacimiento y sexo del paciente, fecha de la visita, hora de llegada a urgencias, valoración en triaje, hora de valoración en triaje, hora de asistencia médica, número de pruebas de imagen y de laboratorio realizadas, diagnóstico de alta y destino del paciente.

El triaje se realiza desde las 8:00h de la mañana a las 2:00h de la madrugada. El método de triaje utilizado es la versión informatizada adaptada del modelo andorrano de triaje para pacientes pediátricos7,8, realizado por el personal de enfermería de urgencias. Salvo algunas excepciones todos los pacientes son valorados en triaje durante el horario de su funcionamiento.

Se dividen los pacientes en 2 grupos: los que acudieron en ambulancia (Grupo 1: ambulancia) y los que lo hicieron por otros medios (Grupo 2: no ambulancia). Para determinar si el uso de ambulancia fue adecuado, se selecciona una muestra del 15% de los pacientes del Grupo 1 mediante aleatorización total, se revisa el informe de alta de urgencias de cada uno de ellos y se aplica la «PANE tool»5 al diagnóstico de salida (fig. 1). La «PANE tool» es una herramienta constituida por un listado de diagnósticos, derivados de los Diagnostic Related Groups9, que estima a través del diagnóstico al alta si el traslado en ambulancia (convencional o medicalizada) para acudir a urgencias ha sido adecuado o si se podría haber usado un medio de transporte alternativo.

Figura 1.

Descripción del proceso de estudio. *«Pediatric Ambulance Need Evaluation tool» (PANE tool)1.

(0,2MB).

Para valorar si los pacientes trasladados en ambulancia recibieron un trato prioritario se compara, entre el Grupo 1 y el Grupo 2, el porcentaje de pacientes valorados en triaje, el tiempo de espera hasta triaje y el tiempo de espera hasta la visita por el médico. Se analiza de forma indirecta la complejidad de la patología de los pacientes comparando, entre los 2 grupos, la proporción de pacientes con un nivel de triaje ≤3, la proporción de pacientes que requirieron exámenes complementarios y la proporción de los que requirieron ingreso entre los 2 grupos.

Los datos extraídos se almacenan y procesan en una base de datos relacional Microsoft Acces específica. Se tabulan variables cuantitativas y categóricas y posteriormente se analizan los datos con el programa Stadistical Package for the Social Sciences versión 17 para Windows (SPSS Incorporated, Chicago, Illinois). Se muestra la estadística descriptiva mediante medias/medianas en las variables cuantitativas y porcentajes en las variables categóricas. Se aplican pruebas para estudio de distribución de datos (Kolmogorov-Smirnov), de comparación de datos cuantitativos (t de Student, U de Mann-Whitney) y cualitativos (Chi-cuadrado, tabla de contingencia, test exacto de Fisher). Las p<0,05 se consideran significativas, y las p entre 0,5–1, como una tendencia.

Durante el año 2008 acudieron a la sección de pediatría (área médica) del servicio de urgencias 80.537 pacientes de los que 1995 (2,5%) llegaron en ambulancia (Grupo 1). Las características de los 2 grupos de pacientes y de sus consultas se muestran en la tabla 1. La distribución de las consultas de la población que acudió en ambulancia fue proporcional al número de visitas atendidas durante los diferentes horarios, días de la semana, meses y época del año.

La muestra aleatoria del 15% de los pacientes que acudieron en ambulancia la constituyeron de 300 pacientes. En 200 (66,7%) se había registrado la procedencia de la ambulancia; 96 (48%; IC 95% 41,4–54,6) acudieron desde su domicilio habitual (tabla 2). Los diagnósticos más frecuentes fueron: convulsión en 70 (23,3%; IC95% 18,7–28,5%), broncoespasmo/bronquiolitis en 30 (10,0%; IC95% 6,8–14,0%), lipotimia/síndrome vasovagal en 25 (8,3%; IC95% 5,5–12,1%) y consumo de tóxicos en 24 (8,0%; IC95% 5,2–11,7%). Con la aplicación de la «PANE tool», se detectan 93 (31%; IC 95% 26,2–35,8%) casos de pacientes que podrían haber usado otros medios de transporte; sus diagnósticos se muestran en la tabla 3. No se hallan diferencias respecto a la edad, el sexo ni procedencia entre los pacientes en que se considera adecuado el uso de ambulancia y los que no. Se observa una tendencia a una mejor adecuación en los casos trasladados desde los centros de atención primaria o desde otros hospitales (20,8% de ambulancias no adecuada en niños trasladados desde otros centros vs 32% en el resto; p=0,09). Los pacientes clasificados como transporte adecuado se asocian con mayor número de ingresos (28% vs 16,1%; p=0,03).

Los sujetos del Grupo 1 recibieron un trato preferencial, ya que fueron valorados en triaje en menor proporción, cuando fueron valorados en triaje esperaron menos y fueron visitados antes por el pediatra que los del Grupo 2 (tabla 1).

Los pacientes del Grupo 1 presentaban un mayor porcentaje de sujetos con nivel de triaje ≤3, fueron sometidos a más exploraciones complementarias e ingresaron en mayor proporción (tabla 1).

Para descartar la existencia de sesgo en la valoración de la prioridad entre ambos grupos, se compara la gravedad de los sujetos del Grupo 1 valorados en triaje respecto a los que no lo fueron sin observarse diferencias significativas en los parámetros estudiados (tabla 4).

El porcentaje de pacientes transportados en ambulancia a la sección de urgencias del servicio de pediatría fue algo inferior al encontrado por Foltin et al5 en las urgencias pediátricas de 2 hospitales de Nueva York en 1998, con un 5 y un 7%. Probablemente influya en esta prevalencia menor que en este estudio no se incluyen las consultas de cirugía, traumatología y psiquiatría, además de tratarse de poblaciones con sistemas sanitarios muy distintos y épocas diferentes. Estos motivos también son probablemente los responsables de las diferencias halladas en la inadecuación del uso de ambulancias determinada con la «PANE tool», siendo para Foltin et al5 del 43% frente al 31% del presente trabajo. Existen otros estudios que valoran la adecuación del traslado en ambulancia. En concreto, en 2006 Patterson et al10 publicaron un estudio basado en un algoritmo que tiene en cuenta datos prehospitalarios, de diagnóstico y procedimientos en el servicio de urgencias, demostrando una proporción de traslados inadecuados del 16,4%. Previamente Kost et al11, en un trabajo publicado en 1999 y que consideraba como adecuado el uso de ambulancia si se cumplía alguno de los siguientes supuestos: requerir reanimación cardiopulmonar, distrés respiratorio, crisis o alteración del nivel de conciencia, inmovilización, incapacidad para caminar, ingreso en UCI, ambulancia recomendada por personal médico, accidente de tráfico o padres no presentes, estimó una proporción de traslados inadecuados del 28%. Asimismo, en 1998 Rosenberg et al12 valoraron la adecuación del transporten en menores de 36 meses mediante una serie de criterios clínicos y epidemiológicos determinando un porcentaje de inadecuación del 37% en pacientes con patología no quirúrgica. Pese a las diferencias en los parámetros analizados respecto a la «PANE tool», en estos estudios se llega a la misma conclusión, la existencia de un número considerable de traslados inadecuados.

El diagnóstico más frecuente de los pacientes que acudieron en ambulancia fue la crisis epiléptica y el principal diagnóstico en los pacientes con uso inadecuado la convulsión recuperada en epiléptico conocido, seguida de la crisis de ansiedad. Kost et al11 coincide en el motivo de traslado más frecuente, la crisis comicial; en cambio, la fiebre es el diagnóstico que más se asocia a un traslado inapropiado. Por otro lado, para Patterson et al10 la causa más frecuente de este transporte inadecuado es la infección respiratoria de vías altas para los menores de 12 años de edad, y el trastorno de conducta para el resto. Ha de tenerse en cuenta que el servicio de neuropediatría de la institución donde se realiza este trabajo es un centro de referencia a nivel nacional de esta especialidad, hecho que podría estar sobreestimando la proporción de pacientes con patología neurológica.

Se observa que los pacientes trasladados en ambulancia fueron de mayor edad que los que usaron otros medios de transporte; seguramente, la dificultad para su movilización y traslado debido a su mayor peso y tamaño condicionan en parte este hecho. Kost et al11 objetiva que la causa más frecuente que motiva un traslado inadecuado es la ausencia de otras alternativas de transporte. Sin embargo, la hora del día no parece influir en el uso de las ambulancias ya que el número de pacientes que acuden en ellas es proporcional al número de consultas atendidas en cada momento en el servicio de urgencias, dato que concuerda con otros estudios en los que el porcentaje de personas que solicitaron una ambulancia sin necesidad evidente fue la misma durante el día y la noche13,14.

En la muestra analizada se constata que los pacientes que llegan al área médica del servicio de urgencias de pediatría en ambulancia reciben un trato prioritario. Este hallazgo es esperable puesto que, a priori, son pacientes que pueden presentar enfermedades más urgentes; asimismo, su patología parece ser más compleja. Cabe comentar que el porcentaje de pacientes trasladados en ambulancia valorados en triaje es mucho menor que en el resto, sin que esto se vea reflejado en un mayor número de exploraciones complementarias e ingresos, por lo que se debe tener en cuenta que mejorar el triaje de estos pacientes ayudaría a priorizar la atención de los que presenten una patología más urgente.

Este trabajo presenta algunas limitaciones. La población que acude a la sección de urgencias del servicio de pediatría de esta institución no es representativa de la población general, dado que se trata de un hospital de tercer nivel que es centro de referencia para múltiples subespecialidades pediátricas, por lo que determinadas patologías pueden estar sobreestimadas. También se debe tener en cuenta que no se incluyen en el estudio los pacientes que consultan en las áreas de urgencias de cirugía, traumatología y psiquiatría, hecho que podría aumentar el número de pacientes trasladados en ambulancia. Asimismo, hubiera sido interesante disponer de los datos referentes al tipo de ambulancia utilizada, así como la procedencia de todos los pacientes. Ambos datos no se recogieron inicialmente de forma sistemática en la base de datos informatizada por lo que no se dispone de la información completa acerca de los mismos.

Para finalizar, comentar que tanto la población general, como los profesionales sanitarios, deberían ser conscientes del consumo de recursos que comporta el uso inadecuado de una ambulancia e intentar restringir y mejorar su uso. Clasificaciones objetivas como la «PANE tool» pueden resultar útiles para valorar si la asignación de ambulancias está siendo adecuada, y de este modo evaluar si los sistemas de asignación de ambulancias son efectivos. La mejora progresiva de estos sistemas, junto con un trabajo de educación sanitaria podría mejorar su uso. Herramientas como el triaje realizado también en los pacientes trasladados en ambulancia puede ayudar a detectar los casos más urgentes independientemente del modo en que hayan acudido, manteniéndose el orden de asistencia en función de la prioridad de atención de cada paciente, mejorando de esta forma el funcionamiento de los servicios de urgencias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.