Tanto la pubertad como el crecimiento son dos de los fenómenos fisiológicos más relevantes del ser humano por los enormes cambios que conlleva1. A pesar de ello y de los avances en los últimos años, aún no somos capaces de poder definir de forma precisa cuando un niño/a comenzará la pubertad y por qué, cuánto tiempo durará y cuando terminará, cuántos centímetros crecerá y que talla final alcanzará.

La pubertad normal comienza en los niños a partir de los 9 años cuando el tamaño testicular es igual o mayor de 4ml medido con el orquidómetro de Prader, y en las niñas a partir de los 8 años cuando aparece el botón mamario. Hablamos de pubertad adelantada aquella que se produce unos meses antes de los límites normales2.

En los últimos años, las investigaciones se centran en encontrar aquellos factores que ponen en marcha la pubertad y los implicados en la maduración de dicho proceso3,4. De forma general estos factores son fundamentalmente genéticos y ambientales, estos últimos incluyen la mejoría en la salud y en las condiciones socioeconómicas de la población y los llamados disruptores hormonales, entre otros5.

El inicio de la pubertad en las niñas, sufrió un retraso hasta hace doscientos años y posteriormente se ha ido adelantando tanto la aparición de la telarquia como de la menarquia.

Además, se ha descrito la existencia de un gradiente norte sur en Europa en la evolución de este proceso de forma que la pubertad se inicia antes en los países de la cuenca mediterránea6–8. Algunos autores relacionan este adelanto de la pubertad, en particular en algunas niñas, con un bajo peso al nacer para la edad gestacional. La ganancia ponderal excesiva durante la infancia podría estar implicada en dicho adelanto9,10.

También la migración y la adopción han demostrado cómo diferentes fenómenos adaptativos pueden cambiar el rumbo de la pubertad provocando un adelanto de la misma11,12.

Por otro lado recientes estudios demuestran que el desarrollo de la pubertad ha ido siempre paralelo a una maduración psicológica excepto en los últimos cien años, donde se ha producido un adelanto de la pubertad sin dicha maduración. Esto es otro de los puntos de preocupación para los padres y especialistas13.

En algunas poblaciones como la norteamericana el inicio de la pubertad se produce en las niñas de raza negra incluso a partir de los seis años aunque en las niñas de raza caucásica la pubertad empieza un poco después14. Por ello, debido a las diferencias encontradas en los estudios realizados, parece necesario y así ha sido recomendado, establecer este fenómeno fisiológico en cada población.

La mayoría de los estudios en relación a la tendencia secular de la pubertad en los últimos años se han centrado fundamentalmente en las niñas, siendo escasos en los niños. Por ello, el objetivo del presente trabajo ha sido determinar la secuencia de la pubertad en los niños y niñas de nuestra población, analizar si el momento del inicio de la pubertad influye en la duración de esta y en el crecimiento durante la misma y, valorar la influencia del peso al nacer, el IMC y la edad ósea sobre este fenómeno fisiológico.

En este estudio prospectivo longitudinal participaron 310 niños y niñas (115 niños y 195 niñas) sanos de raza caucásica que iniciaron la pubertad desde mayo del 2002 hasta mayo del 2007, pertenecientes a diferentes niveles socioeconómicos dentro de la comunidad autónoma de Madrid, tras consentimiento informado y aprobación del comité ético.

Todos los niños y niñas fueron valorados cada 6 meses hasta el inicio del Tanner V. Se definió en las niñas como Tanner II la aparición del botón mamario por palpación y en los niños un tamaño testicular mayor o igual de 4ml con el orquidómetro de Prader.

Debido a que el desarrollo de la telarquia no siempre es completo en todos los casos, se definió Tanner V en las niñas la aparición de la menarquia y en los niños la presencia de genitales de tipo y tamaño adulto. Se recogieron las siguientes variables en cada exploración clínica: peso de recien nacido (PRN), peso (kg), talla (cm) e índice de masa corporal (IMC) (%) que se calculó dividiendo el peso (kg) por la talla (m) al cuadrado en los diferentes estadios puberales, edad ósea al inicio y final de la pubertad analizada mediante el método de Greulich-Pyle, el tiempo de duración de la pubertad y el crecimiento durante el mismo.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo, incluyendo medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absoluta y relativa para las categóricas. Para la comparación de datos independientes (entre sexos o entre grupos de inicio de pubertad) se utilizó la prueba t de Student para datos independientes de variables cuantitativas y la prueba chi-cuadrado en el caso de variables categóricas.

Con el objetivo de contrastar las diferencias entre edad ósea y edad cronológica (en el momento de la menarquia para mujeres y al inicio de Tanner V para hombres) se efectuó la prueba t de Student para datos apareados de variables cuantitativas y la prueba no paramétrica de Wilcoxon en el caso en el que no se pudo asumir normalidad.

Los análisis estadísticos se realizaron con un nivel de significación del 5%, fueron bilaterales y se utilizó el paquete estadístico SAS versión 8.2.

Las tablas 1 y 2 representan los resultados obtenidos respecto a los parámetros analizados para ambos sexos al principio de la pubertad y al inicio del Tanner V en la población estudiada.

Los niños comienzan la pubertad a la edad de 12,4 años mientras que las niñas lo hacen a los 10,1 años (p<0,0001). El IMC en los niños al inicio de la pubertad es de 20,0% y en las niñas 18,8% (p<0,05). La talla al inicio de la pubertad en los niños es de 148,9cm, y en las niñas de 139,4 cm. (p<0,0001). La edad ósea al inicio de la pubertad es en los niños de 11,9 años, mientras que las niñas tienen al inicio de la pubertad una edad ósea de 10,3 años (p<0,0001).

El estadio Tanner V lo alcanzan los niños a la edad 15,6 años existiendo diferencias estadísticamente significativas respecto a las niñas que alcanza la menarquia a los 12 años. Además, existe una correlación positiva entre esta y la menarquia materna (r=0,2646; p=0,003). Por otro lado, la duración de la pubertad hasta el inicio del Tanner V en los niños es de 3 años, siendo en las niñas de 2,5 años (p<0,05). El crecimiento en este periodo es de 19,5cm estadísticamente significativo respecto a las niñas que crecen 15,7cm. Además, el crecimiento mayor se produce durante el periodo de Tanner II–IV en ambos sexos pero particularmente entre el Tanner II–III. No existen diferencias estadísticamente significativas en el crecimiento entre ambos sexos durante el estadio Tanner II–III, pero sí en el estadio iii–iv en el que los niños crecen más que las niñas (p<0,05). Lo mismo ocurre en el estadio Tanner IV–V (p<0,05). Así los niños alcanzan al inicio del Tanner V una talla de 166,9cm superior a las niñas que crecen 155,0cm (p<0,0001). La edad ósea es en este momento para los niños de 14,5 años superior a las niñas 13,2 años (p<0,0001).

De forma global los niños/as que presentan pubarquia antes que el resto de los caracteres sexuales secundarios (30%) inician antes la pubertad 10,5 años frente a 11,0 años (p<0,001), sin diferencias en la edad ósea ni en el crecimiento, ni en la edad a la que alcanzan el Tanner V. Tampoco se encontraron diferencias en el IMC ni en el peso al nacimiento para ambos grupos.

La comparación de estas variables entre los niños que inician la pubertad antes de los 11,2 años (P25) con los que comienzan después queda reflejada en la tabla 3.

Este mismo patrón encontramos en las niñas cuando comparamos las que inician la pubertad antes de los 9 años (P25) o después (tabla 4).

Finalmente, existe una correlación positiva entre la talla diana y la talla al inicio del Tanner V tanto para niñas (r=0,521; p<0,0001) como para niños (r=0,480;p<0,0046).

La aparición de la pubertad es uno de los marcadores más sensibles de los cambios fisiológicos que se producen en las especies, y se ha relacionado fundamentalmente con factores ambientales y genéticos1.

Hasta los años 70 se describía en las niñas una alta correlación entre el inicio de la pubertad y la menarquia, que en los años posteriores no se ha demostrado de forma tan clara15.

A la hora de comparar los estudios es muy importante tener en cuenta diferentes factores como la étnia de la población, la fecha en que el estudio se desarrolla, por la tendencia secular de este fenómeno fisiológico, en particular descrita en las niñas y la forma de realizar la exploración clínica16.

Los hallazgos epidemiológicos en los últimos años en la población norteamericana, han llevado a revaluar los límites de normalidad del desarrollo puberal en dicha población, y a considerar pubertad precoz aquella que aparece en las niñas de raza blanca antes de los 7 años, y en las niñas de raza negra antes de los 6 años14. En este sentido, la mayoría de los estudios se han centrado en la secuencia de la pubertad en las niñas, siendo escasos los trabajos en niños. Esta tendencia secular de la pubertad que se observa tan marcada en las niñas no se ha objetivado hasta ahora en los niños, como queda reflejado en el presente estudio.

Hemos comparado los resultados obtenidos en nuestra población para ambos sexos fundamentalmente con el estudio de Ferrández et al, ya que ambos son consecutivos en el tiempo17. Y así, encontramos resultados semejantes en el inicio de la pubertad en los niños (12,4 versus 12,3 años), aunque este inicio es más tardío que el que reflejan otros estudios de años anteriores, como los realizados en población americana, donde los niños comienza la pubertad a los 10,1 años, e incluso que estudios recientes en el área mediterránea como presenta Bundak et al, en cuya población los niños empiezan la pubertad a los 11,6 años, con una talla media de 146cm, inferior a la nuestra (148cm)18. Por otro lado en nuestra población este inicio de la pubertad en los niños es también más tardío que en las niñas (10,1 años), semejante a otros estudios españoles en otras comunidades autónomas, lo que contrasta con otros trabajos donde este dimorfismo sexual no se ha encontrado19,20.

La duración de la pubertad hasta el inicio del estadio Tanner V en los niños es de 3 años, también mayor que en las niñas (2,5 años). En este sentido, en la valoración de este parámetro hay diferencias entre los estudios, menos en las niñas que en los niños debido a que en ellas es más fácil definir el momento de la telarquia y la menarquia que los cambios en los caracteres sexuales en los chicos17,21. Así, en particular en el caso de los niños, nuestros resultados son semejantes a los descritos por otros autores en población española (3,5 años), y también al trabajo de Lee et al realizado hace dos décadas en población americana de raza blanca (3,2 años) y que es el único que valora el estadio puberal mediante palpación17,21,22.

Sí objetivamos, como otros autores, que existe un fenómeno compensatorio para ambos sexos en la evolución de la pubertad, de forma que en aquellos niños que comienza antes la pubertad, esta tiene una duración más prolongada y el crecimiento es mayor durante ese tiempo, alcanzando tallas semejantes ambos grupos, siendo además el pico de máximo crecimiento semejante17,23.

Finalmente, los niños de nuestra población alcanzan el inicio del Tanner V a la edad de 15 años, la misma a la descrita por otros autores, a pesar de que en algunos de estos estudios el comienzo de la pubertad es anterior18,20. Por todo ello, no podemos concluir que exista una tendencia secular de la pubertad en la población de niños estudiados.

No ocurre así en las niñas, que inician la pubertad antes que otros estudios españoles previos (10,7 años), presentando la menarquia también unos meses antes, alcanzando sin embargo tallas similares, y manteniendo una correlación con la menarquia materna. Sin embargo, sí coinciden nuestros datos con estudios en otras poblaciones del área mediterránea17,24. Por tanto, la tendencia secular de la pubertad en las niñas sí se ha mantenido en estudios recientes como además lo demuestran nuestros resultados25.

Es interesante también resaltar la diferencia en la evolución de la edad ósea entre ambos sexos. Si bien en los niños ambas edades ósea y cronológica van paralelas a lo largo de la pubertad, no ocurre así en las niñas en las que la edad ósea se va adelantado respecto a la edad cronológica. Este fenómeno descrito también en población aragonesa, presumiblemente podría estar implicado en un menor crecimiento total durante la pubertad, y por tanto un talla inferior, aunque otros autores no encuentran correlación entre ambas variables durante la pubertad26.

Cuando valoramos la presencia de pubarquia previa al inicio de la pubertad, nos encontramos que aquellos niños y niñas que la presentan, inician antes la pubertad, sin embargo no encontramos diferencias en el crecimiento total, ni tampoco en el peso al nacer como otros autores refieren27.

Tampoco podemos decir que el peso de recién nacido y/o el IMC influyan en la aparición y evolución de la pubertad en nuestra población estudiada, como otros autores apuntan28,29.

Sí que hemos objetivado una correlación entre la talla al inicio del estadio Tanner V y la talla diana. Estos datos son concordantes con otros trabajos de otras comunidades autónomas.

A la vista de los resultados obtenidos en nuestra población caucásica, aquellas niñas que inician la pubertad antes de los 8 años de edad precisarán de un seguimiento estricto por el especialista, y se planteará tratamiento en aquellos casos en los que se objetive una evolución tan rápidamente progresiva de la pubertad, que la talla se vea comprometida y/o exista inmadurez psicológica. A pesar de ello, algunos estudios demuestran que en estos casos, no todos los pacientes se benefician del tratamiento, y por tanto, es preciso analizar los resultados de las diferentes terapias de que hoy disponemos en profundidad para valorar aquella más eficaz30,31.

Como conclusión podemos decir que nuestros resultados son semejantes a los de otros estudios en población española. Nuestra población presenta un dimorfismo sexual en la secuencia de la pubertad muy marcado, quizá debido a una mayor complejidad de los mecanismos de regulación de estos procesos en las niñas. El PRN y el IMC no parecen influir en la evolución de la misma. El adelanto en la edad ósea durante la pubertad en las niñas respecto de los niños presumiblemente condicione un crecimiento total menor durante la pubertad.

Por otro lado, no podemos decir que exista una tendencia secular de la pubertad en el caso de los niños, ya que la secuencia de la pubertad es semejante a otros estudios españoles anteriores. En las niñas sin embargo, se adelanta el inicio de la pubertad, aunque la menarquia parece más estable.

Finalmente existe un fenómeno compensatorio en ambos sexos, de manera que aquellos/as que comienzan la pubertad antes, crecen más y durante más tiempo, alcanzando la misma talla. Dicho fenómeno es quizá el que a pesar del adelanto de la pubertad durante los últimos años, ha permitido un crecimiento mayor de la población.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.