El microorganismo más frecuente en todas las edades es S. aureus. En RN y hasta los 3 meses de edad, también son patógenos importantes Streptococcus agalactiae y las enterobacterias (especialmente Escherichia coli). Entre los 3 meses y los 2-5 años, los agentes etiológicos más frecuentes son S. aureus y Kingella kingae, mientras que a partir de esa edad la gran mayoría de infecciones son producidas por S. aureus y, en menor medida, por Streptococcus pyogenes14 (tabla 3). En caso de artritis en adolescentes sexualmente activos, habría que pensar en Neisseria gonorrhoeae11. Las bacterias asociadas a distintos factores de riesgo se detallan en la tabla 3.

La mayoría de los casos de AS se producen a partir de la siembra hematógena de organismos en la sinovial. Las endotoxinas bacterianas en el espacio articular inducen liberación de citocinas, migración leucocitaria y destrucción de la matriz del cartílago articular11. En el caso de la cadera y del hombro, a este efecto hay que unir la lesión producida por el colapso vascular debido al aumento de la presión intraarticular por acúmulo de pus.

La infección también puede llegar desde focos contiguos, especialmente osteomielitis en lactantes13. Finalmente, las articulaciones pueden infectarse a partir de heridas penetrantes, artroscopias o inyección intraarticular de medicamentos, las 2 últimas, excepcionalmente15.

La forma más frecuente de infección es la vía hematógena. Menos frecuentes son las OmA producidas a partir de fracturas abiertas, heridas punzantes, mordeduras de animales o infecciones contiguas como sinusitis, infecciones dentarias o mastoiditis.

A partir de una bacteriemia, se produce la infección de la metáfisis de huesos largos por su rico aporte vascular: el lento flujo sanguíneo a través de sus asas capilares y la existencia de poros en el endotelio permiten el paso de microorganismos. Las bacterias proliferan, formándose grandes colonias que obstruyen las luces capilares, dificultando la fagocitosis y la penetración de antibióticos. A partir de los focos de infección metafisaria, se desarrolla infección en la médula ósea y el hueso cortical. La existencia de vasos transepifisarios en los RN y lactantes pequeños proporciona una conexión vascular entre la metáfisis y la epífisis, favoreciendo la aparición de osteoartritis en estas edades. La atrofia de los capilares metafisarios a los 18 meses hace que, a partir de esta edad, la afectación articular sea excepcional, excepto en el caso de metáfisis intracapsulares, como la cadera o el hombro13.

S. aureus, patógeno más frecuente de las IOA, posee numerosas proteínas de superficie responsables de la adherencia a los tejidos del huésped. Una vez lograda la adherencia, la capacidad de formar biofilms o variantes de colonias pequeñas favorece la persistencia de la infección. Además, es capaz de producir proteínas que inhiben la quimiotaxis, leucocidinas (leucocidina de Panton-Valentine o PVL en inglés) que destruyen los leucocitos y modulinas con capacidad lítica de los osteoblastos16,17.

El inicio de los síntomas de una IOA aguda será de un periodo < 14 días. Por encima de este tiempo se considera infección subaguda o crónica. Esta duración es arbitraria, aunque generalmente aceptada, y otros criterios radiológicos, clínicoa o anatomopatológicoas pueden ser importantes para definir mejor esta infección.

Los síntomas iniciales en la IOA pueden ser inespecíficos, como irritabilidad, malestar general, disminución del apetito o de la actividad. La fiebre no siempre está presente en el momento de la consulta, sobre todo en RN y lactantes pequeños6,9, objetivándose en un 62-72% de los casos18, y siendo más frecuente en la AS11,19.

Lo más significativo es el dolor localizado y la disminución de la movilidad o impotencia funcional, presentes en el 56-95% y el 50-92% de las ocasiones, respectivamente6,20, con la adopción de una postura antiálgica. Cuando la infección se sitúa en los miembros inferiores o el eje axial (espondilodiscitis, sacroilitis), aparece cojera o rechazo de la deambulación. Otros síntomas locales dependerán de la localización:

• –

  En la OmA, además de dolor, puede existir tumefacción, calor e, incluso, eritema si la infección ha progresado hasta el espacio subperióstico y el tejido celular subcutáneo6.

• –

  En las AS superficiales, como la rodilla, hay dolor, tumefacción y calor, casi siempre sin eritema. Sin embargo, cuando la AS es profunda, como en la cadera, no hay tumefacción, calor o rubor9, y la sospecha clínica se establece por el dolor referido en ingle, muslo o rodilla ipsolaterales, junto con una limitación dolorosa de la movilidad de la articulación, especialmente con la rotación interna: el niño suele presentar una actitud antiálgica de la cadera, manteniéndola en flexión, rotación externa y abducción.

• –

  Los pacientes con espondilodiscitis y sacroilitis evitan la deambulación y la sedestación, y mantienen la típica postura de trípode. Hace falta un alto índice de sospecha para el diagnóstico de la IOA en estas localizaciones9.

La forma más benigna y frecuente cursa sin síntomas de enfermedad sistémica ni fiebre, siendo la irritabilidad, la falta de apetito y la seudoparálisis del miembro afectado, junto con dolor a la movilización, el cuadro típico8. Existe un cuadro grave que asocia bacteriemia y signos típicos de sepsis, siendo más característico en el RN pretérmino8,21. También puede observarse OmA secundaria a cefalohematoma o a la monitorización12.

La exploración física es clave para establecer la sospecha diagnóstica y valorar la evolución posterior del cuadro clínico. Consta de:

• –

  Exploración general minuciosa, comenzando por el lado contralateral.

• –

  Observación de la actitud espontánea.

• –

  Evaluación del sistema músculo-esquelético, que puede realizarse con el pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), un instrumento validado y fácil de utilizar. De forma simplificada se muestra en la tabla 424,25.

  Tabla 4.

  The pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), examen para la detección de síntomas músculo-esqueléticos

  Preguntas

  ¿Tiene el niño dolor o rigidez (entumecimiento tras el reposo) en sus articulaciones, músculos o espalda?

  ¿Tiene dificultad para vestirse sin ayuda? (si antes lo hacía)

  ¿Tiene dificultad para subir o bajar escaleras? (si antes lo hacía)

  Maniobras de detección	¿Qué valora?
  Observar al paciente de pie y tumbado	Actitud espontánea. Exantema. Dismetría. Tumefacción articular. Desviación en valgo/varo. Atrofia muscular. Pies planos
  Miembros superiores
  «Mantén las manos extendidas delante de ti»	Flexión anterior de hombrosExtensión de codos, carpos y dedos
  «Pon las palmas hacia arriba y cierra las manos en un puño»	Supinación de codosFlexión de las articulaciones de los dedos
  «Haz pinza con el índice y el pulgar»	Destreza manual
  «Toca las yemas de los dedos con el pulgar de la misma mano»	Destreza manual
  «Mantén juntas las palmas de las manos a la altura de los codos»	Extensión de las articulaciones de dedos y carpos
  «Levanta los brazos, estíralos todo lo que puedas»	Extensión de codos y muñecasAbducción de hombros
  «Pon las manos detrás del cuello»	Abducción y rotación externa de hombrosFlexión de codos
  Hay dolor al apretar los nudillos	Articulaciones metacarpofalángicas
  Miembros inferiores
  Realizar signo de peloteo rotuliano	Tumefacción de rodillas
  «Extiende y flexiona las rodillas»	Flexión y extensión de rodillas
  Realizar movimientos pasivos de caderas(Flexión pasiva de 90° de las rodillas y rotación interna de la cadera en decúbito prono, es la maniobra más sensible en la exploración de la cadera)	Rotación, abducción y flexión de caderas
  Realizar movimientos pasivos de tobillos	Movilidad de articulaciones tibioastragalina y subastragalina
  Columna y temporomandibulares
  «Abre mucho la boca»’	Articulaciones temporomandibulares y desviación de la apertura bucal
  «Mira al techo»	Extensión de la columna cervical
  «Intenta tocar el hombro con la oreja»	Flexión lateral de la columna cervical
  «De pie y con las rodillas extendidas, intenta tocar el suelo»	Flexión de la columna toraco-lumbarEscoliosis
  Deambulación
  Observar la marcha espontánea«Camina de puntillas»«Camina de talones»	Cojera o rechazo de la deambulación

  Modificado Goff et al.24.
• –

  Comparación del lugar afectado con el contralateral sano, para distinguir diferencias de actitud, tamaño, temperatura y color.

• –

  Valoración de la deambulación.

Para la exploración de la zona sacroilíaca puede ser de utilidad la maniobra tipo Fabere (http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cojera.pdf).

Conviene destacar que: 1) en la OmA es típico el dolor a la presión a punta de dedo; 2) las maniobras exploratorias para el diagnóstico de la sacroilitis, tipo Fabere, no son útiles en niños pequeños porque no colaboran bien, y 3) el eritema de la piel suprayacente a una articulación indica afectación de tejidos blandos, no correspondiéndose, en la mayoría de los casos, con una verdadera artritis.

La sospecha clínica, la anamnesis y la exploración física son el primer paso hacia el diagnóstico. El resto de las pruebas nos ayudarán a confirmarlo.

• –

  Hemograma y reactantes de fase aguda: el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), de la proteína C reactiva (PCR) y de otros reactantes de fase aguda es frecuente, aunque inespecífico. Estos valores no suelen estar muy elevados, salvo en etapas evolucionadas. La combinación de PCR y VSG es de gran utilidad para la valoración inicial, siendo improbable la existencia de una IOA si no se elevan los primeros días del ingreso26. La leucocitosis es poco frecuente19.

• –

  Hemocultivo: debe recogerse siempre para intentar la identificación del microorganismo responsable, aunque su rentabilidad es < 50%27.

• –

  Análisis del líquido articular: la artrocentesis o punción del espacio articular para la extracción de líquido sinovial debería realizarse ante toda sospecha de AS, previo al inicio del tratamiento antibiótico. Así, el análisis citobioquímico del líquido sinovial, aunque inespecífico, nos puede ofrecer una aproximación diagnóstica (tabla 5)15. Generalmente, un recuento > 50.000 células/mm3 con predominio de polimorfonucleares es más indicativo de etiología infecciosa, como lo es una disminución de la glucosa (< 50% de la plasmática).

  Tabla 5.

  Características del líquido articular

  	Normal	Séptico	Inflamatorio	Traumático
  Color	Claro	Turbio	+/–	+/–
  Leucocitos/mm3	< 200	> 50.000	2.000-50.000	< 2.000
  Neutrófilos	< 25%	> 90%	50-80%	0-30%
  Glucosa, mg/dl	80-100	< 20	20-50	> 50
  Formación coágulo mucina	Bueno	Pobre	Pobre	Bueno

  La identificación del patógeno responsable es el gold standard del diagnóstico de la AS, aunque solo se logra en un 20-80% de los casos6,28. Es ideal enviar, lo antes posible, todo el líquido o material obtenido en un tubo estéril (evitar torundas) para que sea procesado para tinción de Gram y cultivo. La recogida del líquido articular en frasco de hemocultivo aumenta la rentabilidad del aislamiento, en especial ante la sospecha de K. kingae (posiblemente el agente más frecuente cuando los cultivos son negativos)7,29. La técnica de reacción en cadena de polimerasa (RCP) permite identificar esta y otras bacterias con mal crecimiento en cultivo o en infecciones previamente tratadas con antibiótico6,14,30-32.

  No se han encontrado, hasta la fecha, unas características biológicas y clínicas de las AS que permitan predecir el patógeno involucrado33,34, salvo la menor edad, menor repercusión clínica y de marcadores inflamatorios de los niños con infección por Kingella19,32,34.

  Para el diagnóstico de la artritis tuberculosa conviene recoger una muestra adicional para tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo y RCP, pudiendo requerir una biopsia sinovial para el diagnóstico35.

• –

  Punción ósea: algunos autores no la consideran necesaria previamente a la instauración del tratamiento antibiótico empírico en la OmA, reservándola para los casos con mala evolución, presencia de abscesos u osteomielitis crónicas6,19. Sin embargo, algunos centros la realizan habitualmente sin complicaciones, con/sin ecografía, permitiendo la identificación del microorganismo hasta en un 40-60% de los casos7.

• –

  Prueba de la tuberculina (o pruebas inmumológicas de diagnóstico): debería solicitarse ante la sospecha de tuberculosis osteoarticular, aunque suele cursar de una forma más subaguda o crónica.

El diagnóstico de otras causas infecciosas menos frecuentes podría requerir la realización de otras pruebas específicas (RCP, serologías, etc.).

• –

  Radiografía (Rx) simple. La Rx simple continúa teniendo un papel relevante ante la sospecha de una IOA, siendo útil para descartar otras patologías, como fracturas o tumores. En la OmA suele ser normal en los primeros 10-14 días, alcanzando una sensibilidad y especificidad de hasta el 82 y el 92%, respectivamente, a las 2-3 semanas del comienzo del cuadro clínico. Son imágenes características la osteólisis, la osteopenia y la elevación o engrosamiento perióstico36. En la osteomielitis vertebral o espondilodiscitis puede observarse una disminución del espacio intervertebral o erosiones vertebrales en la Rx lateral7. En el caso de la AS, puede objetivarse un aumento del espacio articular y de partes blandas en la fase aguda.

• –

  Ecografía. Técnica de gran utilidad en la AS, por ser barata, de fácil acceso y por su elevada sensibilidad. Detecta derrame articular en el 95% de los casos, aunque las características ecográficas no son patognomónicas de infección. Es especialmente importante en el diagnóstico de AS de cadera y hombro dada la dificultad del diagnóstico clínico6,11, y puede ser de gran ayuda para guiar la realización de artrocentesis. La técnica Doppler puede documentar un aumento del flujo vascular, aunque su ausencia no descarta una AS.

• –

  En las OmA, es útil para poner de manifiesto abscesos subperiósticos o de partes blandas, pero su normalidad no excluye esta infección6,7,37. Igualmente, puede ser utilidad para la punción ósea guiada. En fases precoces, la presencia de Doppler positivo a nivel óseo orienta hacia la presencia de OmA.

• –

  Tomografía computarizada (TC). Aunque no detecta cambios específicos de forma precoz, puede objetivar edema de partes blandas y abscesos profundos extraóseos, pudiendo facilitar la punción-drenaje. Puede resultar útil para el diagnóstico de localizaciones pélvicas o de formas subagudas/crónicas de infección, pudiendo detectar secuestros óseos7. En la actualidad, no suele realizarse por su excesiva radiación.

• –

  Resonancia magnética. Es, probablemente, la mejor prueba de imagen para el diagnóstico de OmA, y resulta de gran utilidad en el estudio de lesiones del esqueleto axial y de la pelvis7,12. Si conocemos la localización de la lesión, tiene una alta sensibilidad (97%) y especificidad (92%)7. No obstante, puede presentar dificultad para diferenciar otras lesiones que cursan con edema tisular, como tumores, fracturas, infartos o cambios tras contusión, aunque en la práctica clínica no suele existir este problema diagnóstico. Su coste, la necesidad de sedación en niños pequeños y la menor disponibilidad hacen que, con frecuencia, su uso quede restringido a casos con evolución tórpida o complicada. Sus principales indicaciones, serían: confirmación de osteomielitis, sospecha de complicaciones (absceso/secuestro), osteomielitis vertebral o pélvica, ecografía o gammagrafía no concluyentes de IOA y AS con falta de respuesta al tratamiento antibiótico.

• –

  Gammagrafía ósea. A pesar de su escasa especificidad, es una técnica muy sensible para localizar osteomielitis, sacroilitis o espondilodiscitis, así como para descartar multifocalidad. Se ha encontrado una sensibilidad menor en lactantes pequeños o neonatos, y en bacterias muy virulentas como SARM de la comunidad (AC)7,38. Por su facilidad y rapidez, se prefiere como isótopo el tecnecio-99, pero puede dar falsos positivos en otras enfermedades con hiperactividad osteoclástica como fracturas, tumores, infartos óseos o lesiones posquirúrgicas37,39. El galio-67 o los leucocitos marcados se consideran más específicos de cuadro infeccioso activo, pero son técnicas más complejas, requiriendo hasta 48 h para obtener las imágenes39.

• –

  Otras técnicas. La TC por emisión de fotón único o la gammagrafía de médula con sulfuro coloidal podrían, en un futuro, tener indicaciones en esta patología.

Aunque, en la mayoría de las situaciones, el diagnóstico de OmA debería confirmarse con una prueba de imagen más allá de la Rx simple, en formas clínicas leves, con buena respuesta al tratamiento, estas podrían no ser necesarias.

En la figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnóstico de la IOA.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico de la infección osteoarticular.

a En la artritis séptica de cadera y hombro debe considerarse la realización de descompresión articular lo antes posible (véase el texto).

b La punción-drenaje se podrá realizar guiada por ecografía o tomografía computarizada.

c La ecografía es muy útil para la orientación diagnóstica inicial de la artritis séptica, pero no tanto de la osteomielitis (véase el texto).

(0.31MB).

En la tabla 6 se muestran las patologías más relevantes a diferenciar con la AS monoarticular, así como características específicas importantes25. La infección de piel y partes blandas o la bursitis de rodilla también deben ser consideradas. En raras ocasiones, la AS será poliarticular, precisando diferenciarla de enfermedades reumatológicas, como lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática o artritis idiopática juvenil, así como de artritis reactivas de algunas infecciones11 (tabla 7).

El diagnóstico diferencial se plantea con: 1) celulitis e infecciones de partes blandas, especialmente miositis (a veces asociadas a OmA); 2) fracturas y otras lesiones traumáticas; 3) osteocondrosis, que suelen cursar con signos inflamatorios locales, sin aumento de reactantes de fase aguda y con imagen radiológica típica; 4) tumores benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma); 5) tumores malignos, como el sarcoma de Ewing (afectación de partes blandas, fiebre y afectación del estado general), el neuroblastoma (metástasis en hueso) y el osteosarcoma; 6) osteítis inflamatorias asépticas, como la osteomielitis crónica recurrente multifocal (OCRM); 7) histiocitosis de células de Langerhans, que puede cursar clínica y radiológicamente de forma indistinguible de la osteomielitis; 8) enfermedad linfoproliferativa, cuya sintomatología de dolor e inflamación podría confundirse con una OmA8,12, y 9) osteonecrosis por crisis vasooclusivas en la enfermedad de células falciformes8,22. En los infrecuentes casos de localización múltiple (S. aureus, Bartonella, Coxiella), es necesario realizar diagnóstico diferencial con OCRM.

La biopsia ósea y el estudio histológico deberían realizarse cuando el diagnóstico sea dudoso, precisando el procesamiento para cultivo y determinación de RCP de microorganismos menos frecuentes, como hongos y micobacterias. En la tabla 7 se exponen las recomendaciones más relevantes de este consenso con el grado de evidencia.