Sr. Editor:
La menarquia prematura aislada se caracteriza por la ocurrencia de uno o más episodios de hemorragia vaginal en niñas sin desarrollo mamario y en ausencia de hallazgos físicos anormales1.
Caso 1. Niña de 3 años 11 meses. Peso 16kg (+0,11 DE), talla 102,5cm (+0,25 DE). Menarquia materna a los 12 años. A los 9 meses presenta hemorragia genital coincidente con la introducción de carne de pollo en la alimentación. A los 3 años y 11 meses presenta hemorragia vaginal de escasa cuantía. La exploración física es normal, incluida la región vulvovaginal (introito normal con himen íntegro). El crecimiento es normal, sin incremento de su ritmo (6cm/año). La edad ósea es de 3 años y 1 mes (método TW2-RUS). Las analíticas sanguínea, de orina y hemostasia son normales, y el frotis vaginal, negativo. Marcadores tumorales: alfafetoproteína y betagonadotropina coriónica humana (HCG) negativos. Hormona tiroestimulante (TSH) y T4 libre normales. Hormona foliculoestimulante (FSH) basal 2,2 mUI/ml (0,5-4), hormona luteinizante (LH) basal 0,42 mUI/ml (0,2-1,4), estradiol 8,9pg/ml (< 10). Test de acetato de leuprolerina: LH basal < 0,100 mUI/ml (0,2-1,4), pico a las 3h 3,33 mUI/ml, a las 24h 1,03 mUI/ml; FSH basal 1,6 mUI/ml (0,5-4), pico a las 3h 34,4 mUI/ml, a las 24h 9 mUI/ml. En la ecografía abdominal aparecen folículos en el ovario derecho (diámetro máximo 8mm).
Caso 2. Niña de 2 años y 5 meses. Peso 13,5kg (+ 1 DE), talla 86,5cm (+ 0,38 DE). Menarquia materna a los 13 años. A los 2 años hemorragia de presumible origen vaginal durante 1 día, con exploración física normal (inspección vulvovaginal normal). Crecimiento estable (8cm/año). Las analíticas sanguínea, de orina y hemostasia fueron normales. El frotis vaginal, negativo, y la edad ósea es de 1 año y 7 meses (método TW2-RUS). TSH y T4 libre normales, LH basal 0,11 mUI/ml (0,2-1,4), FSH basal 1,10 mUI/ml (0,5-4), estradiol 21pg/ml (< 10). Los marcadores tumorales (β-HCG y alfafetoproteína) son negativos, y las ecografías abdominal y ovárica, normales. Test de acetato de leuprorelina: LH basal 0,11 mUI/ml (0,2-1,4), pico a las 3h 2,29 mUI/ml, a las 24h 0,37 mUI/ml; FSH basal 1,1 mUI/ml (0,5-4), pico a las 3h 58 mUI/ml, a las 24h 8,73 mUI/ml. A los 5 meses del primer episodio, se produce un nuevo episodio de flujo serohemático vaginal durante 1 día, con exploración física normal, sin aceleración de edad ósea (1 año y 11 meses) y crecimiento estable. Exploraciones complementarias: FSH basal 1,5 mUI/ml (0,5-4), LH basal 0,2 mUI/ml (0,2-1,4), estradiol < 20pg/ml (< 10). Los marcadores tumorales son negativos, y las ecografías abdominal y ovárica normales. Al aparecer, el segundo episodio con pico elevado de FSH en test de acetato de leuprorelina, se realizó resonancia magnética craneal, que fue normal.
Caso 3. Niña de 2 años y 1 mes. Peso 12,280kg (+0,1 DE), talla de 84,5cm (+0,2 DE). Menarquia materna y en abuela materna a los 9 años de edad. A los 2 años, tiene una hemorragia vaginal autolimitada de escasa cuantía. Exploración física normal (inspección vulvovaginal normal). El crecimiento se muestra en límites normales (9cm/año). La edad ósea es de 20 meses (método TW2-RUS). Las analíticas sanguínea, urinaria y hemostasia son normales. El frotis vaginal, negativo, como los marcadores tumorales (alfafetoproteína y β-HCG). TSH y T4 libre normales. FSH basal 2,3 mUI/ml (0,5-4), LH basal < 0,1 mUI/ml (0,2-1,4), estradiol 14,4pg/ml (< 10). Ecografía abdominal: folículo en ovario derecho (7,5mm).
La aparición de una hemorragia vaginal condiciona un diagnóstico diferencial complejo, que obliga a descartar determinadas entidades y a llegar al diagnóstico de menarquia prematura por exclusión. Existen hemorragias vaginales independientes de alteraciones hormonales que deben excluirse, causadas por enfermedades hemorrágicas, traumatismos o abusos sexuales, cuerpos extraños, vulvovaginitis, tumores y otras lesiones (prolapso uretral, condilomas acuminados, infecciones)2–4. Las series publicadas son escasas, y describen varios casos de menarquia prematura aislada en niñas con edades comprendidas entre 9 meses y 9 años e incluso entre los 8 y los 12 años de edad1–3,5–7.
Tras el seguimiento realizado comprobaron que, aunque la tendencia de las hemorragias vaginales es a la repetición, se trata de una condición benigna y autolimitada sin efecto sobre el desarrollo puberal posterior ni efectos negativos sobre la fertilidad y la talla final1–3. La etiología es desconocida, e incluso se considera la posibilidad de alteraciones de la respuesta periférica a hormonas sexuales con incremento de la sensibilidad endometrial a estrógenos2,8 o una activación transitoria del eje hipotálamo-hipofisario con aumento pulsátil durante el sueño de FSH y LH, con pulsos de baja amplitud pero con patrón puberal6,7. Por tanto, son múltiples los aspectos que quedan por determinar acerca de la menarquia prematura aislada. Lo más importante es realizar un seguimiento próximo de estas pacientes, vigilando la aparición de nuevos episodios y su correcto desarrollo puberal, así como la aparición de otras patologías (síndrome de McCune-Albright).
