La sepsis neonatal se define como la aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (tabla 1), secundario a la presencia de un agente infeccioso habitualmente en la sangre. Aunque no existe una definición de consenso internacional2, se habla de sepsis precoz y tardía en relación con el inicio de la sintomatología antes o después de las 72 horas de vida3. Sin embargo, parece menos arbitrario basar la clasificación en el mecanismo de transmisión el cual se divide en dos categorías: sepsis vertical (transmisión madre-RN) y nosocomial (adquirida en el contexto de un ingreso hospitalario) independientemente del momento en el que produzca4.

Según los datos de la red nacional Grupo Castrillo, la incidencia de la sepsis nosocomial es inferior a 2% en el RN con peso al nacimiento (PN) mayor de 1.500 g vs. 20-30% en los RN con PN inferior o igual a 1.500 g o incluso hasta 40-50% en los menores de 1.000 g4, siendo estos datos similares a los de otras series internacionales5.

La incidencia de BRC en nuestra red nacional fue de 5,6 episodios/1.000 días-catéter para catéteres centrales de inserción periférica y 7,3 episodios/1.000 días-catéter para los umbilicales4. Estas cifras pueden variar en las distintas series en función de la definición empleada en cada una de ellas6 llegando a publicarse tasas cercanas a cero7.

El agente etiológico principal de la sepsis nosocomial son las bacterias grampositivas (66%) (especialmente los Staphylococcus coagulasa negativos [SCoN]), seguidas por bacterias gramnegativas (28%) (sobre todo enterobacterias) y en tercer lugar por cándidas (6%)4 (fig. 1).

Figura 1.

Etiología de 7.036 episodios de sepsis nosocomial en RNMBP registrados en la red neonatal Grupo Castrillo (2006-2018) representada en porcentajes.

RNMBP: recién nacidos de muy bajo peso.

(0,16MB).

Sepsis nosocomial: SRIS en un neonato ingresado con aislamiento en el hemocultivo de un germen procedente del entorno hospitalario, teniendo en cuenta que la infección no debe estar presente, ni en la fase de incubación, en el momento del ingreso en el hospital. Suelen ocasionarse después de los tres días de ingreso. Aunque el hemocultivo sigue siendo el estándar diagnóstico de sepsis, en la actualidad hay técnicas moleculares disponibles basadas en identificación de ADN/ARN bacteriano con alta sensibilidad y especificidad que ofrecen ventajas en cuanto al tiempo y capacidad de identificación8, si bien no están exentas de falsos negativos (bacterias no incluidas en los paneles) y positivos (muestra contaminada)9.

• •

  En caso de aislamiento de SCoN: para descartar una posible contaminación, se requiere: dos extracciones periféricas diferentes con positividad en ambas (preferible) o en una extracción de sangre periférica y en la punta del catéter. Si hay dificultad para realizar dos extracciones sanguíneas, se puede aceptar una sola punción periférica con toma de sangre con dos equipos de extracción y siembra en dos botellas y que se aísle en ambas el mismo SCoN4. Otros protocolos únicamente requieren cumplir varios criterios de SRIS y descartar la contaminación del hemocultivo10. Por otro lado, un tiempo de positividad del hemocultivo prolongado (> 16 h), así como un volumen inadecuado de la muestra (< 0,5-1 mL) hace más probable la posibilidad de contaminación11.

Sepsis nosocomial clínica: SRIS en un RN ingresado con hemocultivo negativo, pero en el que se mantiene la antibioterapia al menos cinco días pues la infección parece la causa más plausible del cuadro clínico12.

BRC: presencia del mismo germen en el hemocultivo y en la punta del catéter (si se retira) o en la conexión y/o en la piel alrededor de la entrada del catéter (si no se retira)13. En caso de no quitar el catéter se pueden tomar dos hemocultivos, uno de vía periférica y otro del catéter central, a la misma hora y extrayendo la misma cantidad de sangre. La presencia de una carga bacteriana tres a cuatro veces superior en un hemocultivo extraído del catéter frente al proveniente de la vena periférica o el tiempo de positividad diferencial siendo dos o más horas antes en el hemocultivo de vía central, apoyaría el diagnóstico de BRC. En caso de presentar criterios clínicos de sepsis se puede hablar de sepsis relacionada con catéter (SRC).

Bacteriemia/sepsis asociadas a catéter: bacteriemia/sepsis nosocomial en un niño portador de catéter o que se haya retirado en las 48 horas previas13.

Siempre que haya una sospecha clínica de sepsis, además de la toma de hemocultivo previo al inicio del tratamiento antibiótico, se recomienda la realización de una punción lumbar para el análisis bioquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo. Para el tratamiento empírico se sugiere la combinación de dos antibióticos: uno que cubra gérmenes grampositivos y uno que abarque gramnegativos. Cada unidad deberá conocer cuáles son las sensibilidades de los gérmenes que las colonizan y elegir el régimen que proporcione una mejor cobertura. Según los gérmenes causantes de sepsis nosocomial reportados al Grupo Castrillo, la mejor combinación sería la asociación de un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) y un aminoglucósido (amikacina o gentamicina). Es preferible la utilización del aminoglucósido a las cefalosporinas de tercera generación por el riesgo de resistencias bacterianas y candidiasis. En aquellas unidades con programas «zero» y cifras bajas de incidencia de sepsis nosocomial, se podría valorar el uso de cloxacilina en lugar del glucopéptido como tratamiento empírico para evitar la aparición de resistencias a la vancomicina y el aumento de sepsis por gramnegativos14. Una vez conocido el antibiograma, se ajustará el tratamiento definitivo, empleando monoterapia con el menor espectro posible. Si el hemocultivo es negativo se debe valorar suspender el antibiótico lo antes posible.

Respecto al tratamiento de la candidemia, se recomienda como primera línea la anfotericina B deoxicolato o las formulaciones lipídicas con menor toxicidad (anfotericina B liposomal o lipoidea). Otras opciones son la micafungina (en caso de mala respuesta o elevada toxicidad) o el fluconazol, si bien esta última opción no es válida si se está administrando de forma profiláctica15.

En casos de SRC no se recomienda la retirada rutinaria del catéter, especialmente si el paciente presenta dificultades para una nueva canalización, salvo en los siguientes casos13:

• -

  Paciente con shock séptico una vez resuelto.

• -

  Complicaciones del catéter: locales, tromboflebitis, endocarditis, infección metastásica en cualquier órgano (hueso, piel, hígado, etc.).

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  Aislamiento de Cándida, Staphylococcus aureus,Bacillus subtilis o bacterias gramnegativas especialmente si son multirresistentes. Valoración individual de otros gérmenes.

• -

  Bacteriemia/fungemia persistente, sin mejoría clínica o empeoramiento, tras 48-72 h de tratamiento apropiado.

En los casos en que no fuera posible la retirada, es recomendable hacer un control de hemocultivo cada 24-48 horas y si este persiste positivo se deberá proceder a la retirada del catéter. En casos de Candida spp. además se debe evitar poner un nuevo catéter hasta que el paciente haya recibido varias dosis de antifúngico13,15.

Las medidas de prevención deben estar destinadas a evitar la colonización del neonato por gérmenes hospitalarios. Específicamente para la prevención de la BRC se han publicado paquetes de medidas que han demostrado reducir de forma significativa su incidencia16,17. Las más importantes están incluidas en la tabla 2.

Otras alternativas farmacológicas que han demostrado eficacia son la suplementación oral con probióticos, cuyas propiedades como inmunomoduladores y antiinfecciosos los hace efectivos en la prevención de la enterocolitis necrotizante18 y el empleo de fluconazol en RNMBP para evitar las infecciones fúngicas invasivas (puede reducir la incidencia de infecciones fúngicas hasta en 90%)19. La utilización de lactoferrina sola o en combinación con probióticos está en fase de investigación, pues por su acción bifidógena, de maduración intestinal y fungicida, ha demostrado un posible efecto en la reducción de la incidencia de sepsis nosocomial y enterocolitis20.

La NAV es la que se produce en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante al menos 48 h consecutivas. Es la segunda infección nosocomial más frecuente que representa hasta 20-30% de las IRAS. Debe medirse en densidad de incidencia (episodios de NAV/1.000 días de VM) y tener en cuenta la ratio de uso del dispositivo (VM) (días de VM/n.° pacientes diarios ingresados)21.

La incidencia en neonatos es superior a la de otras edades alcanzando cifras que oscilan entre los 2,7-37,2 episodios/1.000 días de VM, en función de la unidad y de los criterios diagnósticos utilizados. El último informe del Consorcio Internacional de Infección Nosocomial da cifras de 9,02 episodios/1.000 días de VM22. La etiología es en ocasiones polimicrobiana, siendo los gérmenes más frecuentemente aislados S. aureus y Pseudomonas aeruginosa23.

La NAV suele debutar en torno a los 20-30 días de la intubación y se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria y en algunos trabajos con un incremento de la mortalidad24.

Para poder establecer el diagnóstico, deben cumplirse todos los criterios que establece el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para niños menores de un año, no habiendo criterios específicos para recién nacidos21 (tabla 3).

El diagnóstico de NAV en neonatos es especialmente difícil porque es frecuente la patología pulmonar de base; por lo que el criterio radiológico debe basarse en las alteraciones radiológicas en al menos dos imágenes sucesivas. El criterio microbiológico es imprescindible para el diagnóstico de NAV confirmada. Los casos en los que se cumpla el resto de los criterios excepto el microbiológico se definirán como NAV clínica. No obstante, algunos autores advierten del riesgo de sobrediagnóstico cuando se prescinde del aislamiento microbiológico25. Por otra parte, aunque en algunos estudios se ha utilizado el cultivo o la presencia de purulencia a partir del aspirado traqueal para el diagnóstico de NAV, otros autores insisten en la necesidad de obtener muestras de tracto respiratorio inferior mínimamente contaminadas para evitar el diagnóstico de infección en casos en los que solo se trata de colonizaciones de la vía aérea superior26.

Las poblaciones pediátrica y neonatal carecen de guías propias, más allá de documentos locales, y las guías de manejo clínico tanto americanas27 como europeas28 están referidas a la población adulta. En ambas recomiendan obtener muestras de vía aérea para el cultivo microbiológico y cubrir la flora local más habitual con dos antibióticos de amplio espectro ajustando el tratamiento al de espectro más estrecho una vez conocido el germen causal. La combinación de una penicilina o glucopéptido o linezolid con un aminoglucósido o piperacilina-tazobactam podría ser efectiva, para posteriormente emplear la terapia etiológica más adecuada en función del germen. En caso de falta de repuesta, como segunda línea se podría usar una cefalosporina antipseudomonas y en caso de Stenotrophomonas maltophilia resistente a cefalosporinas valorar el uso de cotrimoxazol29.

La duración del tratamiento no está claramente establecida, aunque ambas guías aconsejan siete días en neumonías no complicadas. Es más, en un estudio enfocado a reducir el uso de antibiótico, se trataron estas enfermedades con hemocultivo negativo durante cinco días sin objetivar reinfecciones ni aumento en la mortalidad30.

En los casos con cultivos negativos sin deterioro clínico debería suspenderse el tratamiento antibiótico31, puesto que la mayor parte de las sospechas de NAV no se confirman microbiológicamente32. En la figura 2 se muestra el algoritmo de manejo.

Figura 2.

Algoritmo de manejo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). AT: aspirado traqueal; LBA: lavado broncoalveolar; UFC: unidades formadoras de colonias.

(0,18MB).

A continuación, detallamos una serie de medidas que han demostrado reducir la incidencia de NAV en neonatos de forma significativa33,34:

• 1.

  Técnica de intubación y aspiración estéril, evitando el uso sistemático de soluciones salinas.

• 2.

  Aspiración de secreciones de orofaringe antes de manipular el tubo endotraqueal. Uso de aspiración cerrada independiente de la aspiración oral.

• 3.

  Evitar reintubaciones. Valorar diariamente la necesidad de mantener la VM.

• 4.

  Cambios posturales, intentar la posición lateral. Inclinación de la cama 15°-30° si hay reflujo gastroesofágico.

• 5.

  Higiene oral en encías, lengua y labios cada tres a cuatro horas y previa intubación o colocación de sonda orogástrica. Hay datos que apoyan el uso de bicarbonato o calostro frente al agua bidestilada ya que alcaliniza el pH y aumenta las concentraciones de lactoferrina e inmunoglobulina A (IgA)35; mientras que otros trabajos, pese a observar este efecto, no encuentran reducción de la colonización por gérmenes productores de NAV en prematuros extremos36.

• 6.

  Cambiar los circuitos cuando indique el fabricante o previamente si están visiblemente sucios. Limpiar con alcohol las conexiones del tubo endotraqueal (bolsa autoinflable), drenar la condensación del respirador sin desconectar, usar calentadores33.

La infección de la herida quirúrgica (IHQ) es la producida en la zona de incisión o el espacio quirúrgico, pudiendo afectar a la piel, el tejido subcutáneo (eritema localizado, hinchazón, dolor o secreción purulenta en el lecho quirúrgico o cerca de él, con o sin fiebre) o a planos más profundos del área de la intervención dentro de los primeros 30 días (en caso de prótesis o cuerpos extraños puede aparecer hasta los 90 días) de la cirugía37.

La prevención de la IHQ se basa en una buena técnica quirúrgica y en las medidas de higiene y asepsia además de la profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ). La PAQ consiste en la administración de antibióticos antes de la intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de IHQ y se indica de acuerdo con el tipo de cirugía que se va a realizar y con los factores de riesgo que presenta cada neonato.

Para consultar la clasificación de la cirugía para la elección de la profilaxis o el tratamiento antibiótico según el riesgo de IHQ se puede revisar la tabla 4.

La selección adecuada de la PAQ incluye la elección del tipo de antibiótico, la vía de administración y el número de dosis38,39 (tabla 5).