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Vol. 73. Núm. 2.
Páginas 98.e1-98.e4 (Agosto 2010)
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Páginas 98.e1-98.e4 (Agosto 2010)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
DOI: 10.1016/j.anpedi.2010.05.026
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Recomendaciones de uso de palivizumab para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 321 a 350 semanas de gestación
Recommendations for the use of palivizumab in the prevention of respiratory syncytial virus infection in late preterm infants (321 to 350 weeks of gestation)
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J. Figueras Aloy??
Autor para correspondencia
jfiguer@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, X. Carbonell Estrany, Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología
Servicio de Neonatología, Instituto de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Barcelona, España
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Resumen

Los prematuros entre 321–350 semanas de gestación menores de 6 meses al inicio de la estación VRS o dados de alta durante la misma pueden beneficiarse de medidas higiénicas y de anticuerpos monoclonales para el virus respiratorio sincitial (Palivizumab) a fin de disminuir su hospitalización por esta infección. La Sociedad Española de Neonatología considera que, de acuerdo con la evidencia científica actual y en especial tras los resultados del estudio FLIP2 en población española, la profilaxis con palivizumab en prematuros de 321 a 350 semanas es muy recomendable cuando estén presentes los 2 factores de riesgo mayores (edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación o nacer en las 10 primeras semanas de la misma; tener al menos un hermano en edad escolar o de guardería o acudir a la misma). También se considera recomendable la profilaxis con palivizumab cuando estén presentes un factor mayor y 2 factores menores (antecedente de tabaquismo materno durante la gestación; sexo varón).

Palabras clave:
VRS
Bronquiolitis
Hospitalización
Prematuros tardíos
Anticuerpos monoclonales
Palivizumab
Abstract

Late preterm infants (321 to 350 weeks gestation) aged less than 6 months at start of RSV station or discharged during this time may benefit from RSV monoclonal antibodies (palivizumab) administration to decrease the rates of RSV hospitalization. The Spanish Society of Neonatology considers, based on FLIP2 results in Spain, that palivizumab prophylaxis is strongly recommended if the “2 major risk factors” are present (chronological age less than 10 weeks at start of RSV season or being born during its first 10 weeks; sibling of school age or attending day-care assistance). Palivizumab is also recommended when “1 major risk factor and the 2 minor risk factors” are present. Minor risk factors are: mother smoking during pregnancy and being a male.

Keywords:
RSV
Bronchiolitis
Hospitalization
Late premature
Monoclonal antibodies
Palivizumab
Texto completo

En la actualidad, la prevención de la infección VRS se fundamenta en medidas higiénicas y en la utilización de palivizumab1, anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epitopo del sitio antigénico A de la glicoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS. Sus recomendaciones se recogen en las publicaciones de los años 2000, 2002 y 2005 elaboradas por el Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SEN)2–4 y en la revisión de las recomendaciones por parte de la Academia Americana de Pediatría (AAP)5.

Publicaciones recientes muestran un vínculo entre el VRS y el posterior desarrollo de hiperreactividad bronquial o sibilancias de repetición en aquellos niños que sufrieron una infección por VRS en vías respiratorias inferiores a edad temprana6–9 y que sugieren que las estrategias de prevención del VRS pueden tener importancia en el posterior desarrollo de sibilancias de repetición10–13. Son esperanzadores los resultados del primer año de seguimiento del estudio multicéntrico internacional sobre la hiperreactividad bronquial en prematuros menores de 35 semanas de EG, que muestran una reducción del número de episodios de hiperreactividad bronquial y hospitalizaciones respiratorias en aquellos pacientes que habían recibido inmunoprofilaxis para el VRS frente a los que no la habían recibido14.

En la práctica clínica, la eficacia de la inmunoprofilaxis con palivizumab se valora por la disminución de ingresos hospitalarios por infección VRS, ya que para demostrar si existe un posible efecto de reducción en la mortalidad (afortunadamente baja) se necesitarían muestras muy amplias. La mayoría de estos ingresos se llevan a cabo por la gravedad de la infección, si bien en ocasiones en la decisión del ingreso pueden intervenir diferentes factores, socioculturales y de la familia. Evitar un ingreso hospitalario sugiere haber reducido la gravedad de la infección, los costes propios del ingreso y los costes sociales añadidos. Sin embargo, el coste de la inmunoprofilaxis con palivizumab es elevado, por lo que todas las recomendaciones elaboradas en diferentes países son matizadas según este coste, el análisis de los factores de riesgo y los posibles beneficios obtenidos con su empleo respecto a las indicaciones aprobadas en la ficha técnica del producto. Se han publicado diversos estudios sobre coste/efectividad del palivizumab15,16 según los cuales el ahorrar un ingreso hospitalario en este grupo podría tener un mayor coste que el propio ingreso, en función de los costes hospitalarios y de la utilización de otras medidas preventivas. Sin embargo, estudios recientes en nuestro medio demuestran una relación coste-efectividad incremental del palivizumab eficiente, ya que un AVAC (año de vida ajustado por calidad) «costaría» 13.846 euros, y en Europa es aceptable hasta 30.000 euros /AVAC en una medida preventiva17–19.

Entre los lactantes nacidos con una edad gestacional de 321 a 350 semanas, y a pesar de la demostrada eficacia del palivizumab1, existe una gran variabilidad en su uso, abarcando desde una ausencia casi absoluta de prescripción en algunas regiones hasta una utilización más generalizada 5,20,21. Estos prematuros tardíos han mostrado frecuencias de reingreso por VRS iguales o superiores a los prematuros de menos de 32 semanas de EG22 y una utilización mayor de los recursos sanitarios posteriormente a la infección23. Dado el alto número de prematuros nacidos en el segmento 321 a 350 semanas de EG y el elevado coste que implicaría la inmunoprofilaxis con palivizumab en todos ellos, algunos autores han sugerido la posibilidad de limitar el uso generalizado de palivizumab24, abogando por una mejor definición de los factores de riesgo asociados que suponen un incremento en el riesgo de hospitalización de estos pacientes y así subdividir a este segmento de población tan numeroso25–27. Sin embargo, publicaciones muy recientes28 insisten en la elevada morbilidad en USA relacionada con la infección VRS, tanto en niños ingresados como ambulatorios. Muchos de estos niños con infección VRS eran previamente sanos, lo cual sugiere que las estrategias de control dirigidas únicamente a niños de alto riesgo tendrá un efecto limitado en la carga total sanitaria atribuible a la infección VRS.

En nuestro medio se han determinado, con evidencia científica, los principales factores de riesgo de ingreso por infección VRS en este grupo de prematuros (321 a 350 semanas de edad gestacional). Estos factores de riesgo han sido analizados en un estudio multicéntrico casocontrol (FLIP)29 y un estudio de cohortes (FLIP2)30, el cual ha mostrado 3 factores de riesgo significativo: edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación o nacer en las 10 primeras semanas de la misma, tener al menos un hermano en edad escolar o de guardería o acudir a la misma y antecedente de tabaquismo materno durante la gestación, mientras que el sexo varón mostraba una clara tendencia no estadísticamente significativa. Recientemente, el cálculo de la utilidad predictiva de estos factores de riesgo en la muestra del estudio FLIP231 ha mostrado que la mejor predicción de ingreso por infección por VRS se presenta cuando existen los «2 factores mayores» (edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación o nacer en las 10 primeras semanas de la misma; tener al menos un hermano en edad escolar o de guardería o acudir a la misma), presentes en un 17,0% de la población de 321 a 350 semanas de EG y con un cociente de probabilidad positivo de 2,657. Le sigue la combinación «2 factores mayores o 1 mayor+2 menores» (los 2 factores menores son: antecedente de tabaquismo materno durante la gestación; sexo varón), presentes en un 21,7% de la población de 321 a 350 semanas de EG. Además, otro estudio reciente32 ha mostrado que en la combinación «2 factores mayores» se encuentra el menor NNT (13,5 niños), y si se añade la combinación «1 factor mayor+2 factores menores», el NNT llega a 15,1 niños para prevenir un ingreso por infección VRS.

Por lo tanto y de acuerdo con la evidencia científica actual, en especial tras los resultados del estudio FLIP2 en población española, la profilaxis con palivizumab en prematuros de 321 a 350 semanas es muy recomendable cuando estén presentes los 2 factores de riesgo mayores. Esta recomendación es muy parecida a la publicada por la AAP en 200933, con las únicas diferencias que en el primer criterio mayor de la SEN el punto de corte son 10 semanas mientras que para la AAP son 12 semanas, y que en el segundo criterio mayor la SEN acepta «hermano en edad escolar» hasta cumplir los 14 años y la AAP solo hasta los 5 años. También se considera recomendable la profilaxis con palivizumab cuando estén presentes un factor mayor y 2 factores menores. La necesidad de optimizar los recursos económicos recomienda utilizar estrategias preventivas como la descrita u otros modelos desarrollados con estos fines34,35.

Conflicto de intereses

Todos los autores implicados en la elaboración de este documento han realizado una declaración explícita de los conflictos de intereses por escrito. No constan conflictos de intereses que puedan influir en el contenido de este documento. No obstante, algunos autores (JFA, XCE, MSL, IEU) han declarado su participación en ponencias, congresos y proyectos patrocinados por la empresa farmacéutica Abbot que comercializa el Palivizumab.

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