La punción arterial y venosa es un procedimiento habitual en las unidades neonatales, no exento de riesgos1,2. Los efectos secundarios más frecuentes son las infecciones, el vasoespasmo y la trombosis vascular, además de las extravasaciones. Presentamos 2 casos de isquemia de extremidades, secundaria a la canalización de un acceso vascular en niños extremadamente prematuros y su resolución favorable con el empleo de prostaglandinas en perfusión intravenosa.
Pretérmino mujer de 24+5 semanas y peso al nacimiento de 640g. A los 32 días de vida, tras una venopunción para canalización de una vía en el antebrazo derecho, se constata palidez y frialdad de dicho antebrazo sin palparse pulso a ese nivel. Se inician maniobras como aplicación de gasas calientes en el brazo contralateral. Se administra tópicamente pomada de nitroglicerina al 2%. Se realiza eco-doppler de la extremidad afectada que muestra ausencia de flujo distal. Ante la falta de efecto de las medidas previamente descritas, se decide iniciar tratamiento con prostaglandina E2 en perfusión continua intravenosa a dosis de 0,014mcg/kg/min y enoxaparina subcutánea a 1,5mg/kg/12h. En pocas horas se evidencia una mejoría de la perfusión con recuperación del color, la temperatura y el pulso humeral, cubital y radial, así como la normalización de la onda doppler en el arco palmar. Se inicia descenso progresivo de la infusión de prostaglandinas hasta su completa retirada a las 48h de tratamiento. La enoxaparina se retira tras 11 días. No hubo complicaciones con relación a ninguno de los tratamientos.
Pretérmino varón de 26+3 semanas y peso al nacimiento de 554g. Madre con antecedente de trombosis venosa profunda y estudio de trombofilia normal. A los 60 días de vida, durante un intento de canalización ecoguiada de la vena femoral derecha, se objetiva palidez del miembro inferior derecho de segundos de duración con posterior revascularización aunque con edema posterior de la extremidad y asimetría con el pulso femoral contralateral. Se mantiene la extremidad en extensión y se aplica calor local en la extremidad contralateral sin mejoría. En el eco-doppler se objetiva flujo en la arteria femoral común, pero no así en las arterias femoral superficial y poplítea. Se inician prostaglandina E2 en perfusión intravenosa a dosis de 0,005mcg/kg/min y heparina de bajo peso molecular subcutánea a 1mg/kg/12h. Buena evolución, clínica y ecográfica, con retirada de las prostaglandinas tras 3 días de tratamiento y de la heparina tras 7 días, sin complicaciones.
La canalización de un acceso vascular es una práctica diaria en las unidades neonatales. El neonato es especialmente vulnerable a ciertos riesgos inherentes a estos procedimientos, tales como el vasoespasmo y/o la trombosis vascular, debido al pequeño calibre de sus vasos y la inmadurez de su sistema de coagulación con tendencia a la hipercoagulabilidad1,3, siendo especialmente frágil el neonato de menor peso y/o edad gestacional. La clínica del vasoespasmo suele aparecer en las primeras horas o incluso minutos tras la punción vascular, mientras que la trombosis suele surgir tras días o semanas3. Ambas pueden cursar con isquemia de la extremidad en sus distintos grados, desde palidez hasta gangrena, asociado a la pérdida de pulsos distales a la lesión. Como diagnóstico de confirmación se puede realizar una angiografía vascular (técnica de elección, pero invasiva) o una ecografía-doppler a pie de cama, procedimiento no invasivo, aunque exige un entrenamiento previo1,3. Inicialmente se debe mantener el miembro en posición horizontal y calentar la extremidad contralateral para provocar una vasodilatación refleja1–3. En el caso de que se haya insertado un catéter se debe proceder a su retirada1,3. Se ha publicado experiencia con el empleo de nitroglicerina tópica al 0,4%/8h hasta la resolución del vasoespasmo2. Los efectos secundarios asociados a este tratamiento son cefalea, mareo, hipotensión y metahemoglobinemia. En caso de no respuesta y valorando claramente sus beneficios y riesgos, especialmente en pretérminos, se pueden utilizar las prostaglandinas en perfusión intravenosa que se utilizan con éxito en el vasoespamo en adultos4,5. La dosis de prostaglandinas se extrapoló de la empleada en adultos, 80mcg/día, al no disponer de información publicada sobre el uso de prostaglandinas en el vasoespasmo en neonatos. La dosis necesaria se estimó en torno a 1/10 de la dosis del adulto, 10mcg/día. En el primer paciente se utilizó inicialmente una dosis superior, 20mcg/día, al considerarla segura, puesto que hay evidencia de su uso en el mantenimiento del ductus permeable en cardiopatías cianosantes, y ante el temor de que dosis inferiores pudiesen ser no ser efectivas, como no sucedió en el segundo paciente. Consideramos de interés nuestra experiencia dados los buenos resultados con la ausencia de complicaciones asociadas al tratamiento. Ante el riesgo de trombosis secundaria al vasoespasmo y al daño endotelial se recomienda profilaxis con heparina de bajo peso molecular mientras el flujo no se restablece6. Como última línea de tratamiento estaría la reparación quirúrgica6.
