Según los datos mundiales de la OMS del año 2008, las lesiones figuran entre las principales causas de mortalidad infantil en todo el mundo y cada año causan alrededor de 950.000 muertes en niños y jóvenes menores de 18años1. Las lesiones no intencionadas (LNI) suponen el 90% de estos casos1. Aunque la tasa de mortalidad infantil es mucho más baja entre los niños de los países desarrollados, las lesiones siguen siendo una de las principales causas de muerte, representando alrededor del 40% de todas las muertes infantiles1.

Según el estudio Eurosafe 2017, se estima que en Europa se tratan cada año 38millones de pacientes con lesiones en los servicios de urgencias, de los cuales el 52% sufren una lesión en el hogar o durante las actividades de ocio2. Casi 5millones de ingresos en los hospitales de la Unión Europea son causados anualmente por lesiones y 33millones deben tratarse de forma ambulatoria en los servicios de urgencias.

En España se ha realizado un estudio previo de este tipo de lesiones atendidos en atención primaria3 y de los niños que ingresan después de un accidente4, pero no existen registros globales del manejo de las LNI en la infancia.

Las LNI son una de las principales causas de hospitalización y discapacidad en todo el mundo5, y un indicador aproximado de la gravedad de las mismas es el porcentaje de ingresos hospitalarios.

Se han identificado factores de riesgo que predisponen a sufrir LNI. Así, el riesgo de presentar lesiones y la gravedad de estas varía según las características individuales (edad, sexo, comportamiento), el ambiente familiar (estado socioeconómico, estructura familiar, hermanos, características parentales) y determinados factores comunitarios6. En la infancia se ha visto que los <1año tienen menor riesgo de sufrir lesiones, mientras que en los niños y adultos jóvenes con edades comprendidas entre 1 y 4años y 10 y 24años el riesgo de lesiones es mayor2. Según estudios previos3, además, los niños que presentan más accidentes son los segundos de dos hermanos, los que se quedan solos en el domicilio o los que toman medicación de forma mantenida.

El objetivo principal de nuestro estudio es describir el manejo de las LNI en los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP) españoles, y el objetivo secundario es analizar los factores de riesgo relacionados con la presencia de LNI.

Durante los días del periodo de estudio se registraron 10.175 episodios en los 11SUP, de los que 1.941 correspondieron a niños con LNI (19,1%; IC95%: 18,3-19,8), incluyéndose finalmente 1.673 (86,2%) en el estudio, de los que 1.416 (84,6%) fueron no graves y 257 (15,4%) graves (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de selección de la muestra. Los datos se expresan como frecuencia absoluta, porcentaje e intervalo de confianza para el 95% (IC 95%).

LNI: lesión no intencionada.

(0.1MB).

Las lesiones constituyen un motivo de consulta muy frecuente en los SUP españoles, pudiendo ser prevenidas hasta el 90% de las LNI10. Además, conforman la principal causa de muerte en niños en la Unión Europea (9.100 fallecimientos anuales en menores de 20años), siendo aproximadamente dos tercios de las mismas de carácter no intencionado10.

En el año 2012 la organización European Child Safety Alliance publicó un estudio de las acciones planteadas y desarrolladas por distintos países europeos (Europa31) para la reducción de la mortalidad infantil derivada de LNI. España se encuentra situada entre las mejores (10.° puesto de los 31 participantes) en casi todas las acciones, excepto en la prevención de caídas10.

En nuestro trabajo, casi el 20% de las visitas a urgencias correspondieron a LNI, acorde a otras publicaciones que muestran un aumento de la asistencia a los SUP por este motivo11. Este es el primer estudio realizado en los SUP donde se describen las pruebas complementarias realizadas y la proporción de ingresos hospitalarios por LNI, y en el que se analizan las circunstancias que pueden agravar estas lesiones. Estos parámetros constituyen una buena estimación del gasto social que suponen las LNI, que en nuestro país se ha estimado en 40.938 potenciales años de vida perdidos, años donde los niños y los adolescentes no podrán crecer, aprender ni contribuir a la sociedad12.

Encontramos que algo más del 15% correspondieron a lesiones graves, porcentaje similar a otras series descritas en nuestro país13. En países subdesarrollados la proporción de ingresos es cercana al 50%14; sin embargo, en otros países, como Estados Unidos (30%)15, Argentina (22,9%)16, Brasil (8,5%)17 u otras series españolas (13,7%)18, la cifra es más baja, aunque continúa muy por encima de la obtenida en nuestro estudio, que fue del 1,6%. Esto podría deberse a que en estos países no se incluyeron las lesiones más banales, que no se incluyen todos los pacientes atendidos en los SUP o que en verdad la proporción de lesiones graves es mayor. En cambio, nuestra menor tasa de gravedad contrasta con el gran número de radiografías realizadas a nuestros niños (casi en el 60% de los casos), en probable relación con un cierto grado de medicina defensiva. Este hecho supone una importante cantidad de radiación y el riesgo asociado de desarrollar neoplasias en edades más avanzadas de su vida. No analizamos la adecuación de tales pruebas, pero en el estudio se refleja la práctica clínica habitual en nuestros SUP de distintos niveles asistenciales. El uso de la ecografía como método diagnóstico de fracturas de huesos largos reduciría las radiografías como técnica diagnóstica19.

Llama la atención en nuestra serie la baja tasa de sedoanalgesia (15,5% del total y 29,2% en el grupo de graves) que reciben los pacientes con LNI en el servicio de urgencias. Aunque la concienciación del pediatra sobre este aspecto es cada vez mayor, existen varios factores por los que la sedoanalgesia sigue siendo una asignatura pendiente en la atención del niño en urgencias. Algunos de estos factores podrían ser la heterogeneidad del especialista que atiende al paciente (traumatólogos, pediatras especialistas en urgencias, médicos de familia, etc.), como ocurre en nuestro estudio, o el no empleo rutinario de escalas de valoración adecuadas de este aspecto, entre otros.

Como en otras publicaciones17, el antecedente de haber presentado fracturas previas se relacionó con mayor riesgo de lesiones graves, lo que podría estar en relación con un comportamiento más «inquieto» de estos niños. En un trabajo realizado en atención primaria en España, el 25% de las familias consideran que su hijo tiene una conducta o una personalidad que busca el riesgo, constatándose además que en este grupo de niños de riesgo las lesiones más frecuentemente producidas son las fracturas3.

En el ámbito hospitalario europeo se atienden 3,6 millones de lesiones derivadas de prácticas deportivas al año, con un pico de incidencia máximo en el grupo de 10-19años20. Se ha objetivado una disminución de la mortalidad derivada de programas y campañas de seguridad de actividades/deportes de riesgo; sin embargo, la práctica deportiva ha aumentado, y con ello la morbilidad por lesiones deportivas20. En nuestro estudio se constata que las actividades deportivas y las producidas en un centro de juegos constituyen un factor de riesgo de lesiones graves. Se podrían realizar programas de prevención de lesiones deportivas en colegios/institutos y formación adecuada en monitores de actividades deportivas y al aire libre en prevención de LNI. Este estudio se ha realizado en centros de ámbito público, por lo que es posible que el número de lesiones originadas por actividades deportivas se encuentre infraestimado, ya que en la mayoría de los casos, por los seguros de salud que cubren este tipo de lesiones, son derivadas a centros sanitarios privados.

Nuestro país aún suspende en algunos aspectos referidos a este tipo de actividades10. Según el Child Safety Report Card 201212, aunque existen políticas o legislación nacional sobre el uso obligatorio del casco cuando se va en bicicleta, solo se aplican de forma parcial; no existe una ley nacional para la obligatoriedad de poseer una valla de seguridad en todos los escenarios posibles de las piscinas privadas (la normativa de seguridad española existente en la actualidad es de carácter autonómico y varía en función del reglamento de cada Comunidad), ni existe una estrategia nacional para la prevención de lesiones relacionadas con la seguridad en el agua21.

Las caídas accidentales fueron el mecanismo lesional más frecuente en nuestra muestra4 y en la mayoría de las series publicadas14,15,18,22,23 y suponen un mayor riesgo de lesiones graves, pero no existe ninguna legislación que prohíba la comercialización y la venta de andadores (relacionados con mayor frecuencia de caídas)24, que regule la utilización de protectores en ventanas o cerraduras, o barandillas en balcones y escaleras, ni se han implementado sistemas que favorezcan el acceso a equipos de cuidado infantil para familias desfavorecidas. Es necesaria la aprobación de una estrategia nacional de prevención de lesiones relacionadas con las caídas de niños y adolescentes con objetivos específicos. Todas estas mejoras se refieren al ámbito domiciliario, ya que, como se muestra en nuestro estudio, es el domicilio habitual el lugar más frecuente de producción de LNI.

Si bien en nuestra serie los medios de transporte tienen una incidencia baja, constituyeron un espacio de riesgo. El Real Decreto 667/2015, de 17 de julio25, que modifica el Reglamento General de Circulación (aprobado por el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre), regula el uso de cinturones de seguridad, los sistemas de retención infantil homologados y la orientación de estos dispositivos respecto a la marcha del vehículo. Estas normas de seguridad se encuentran actualmente en diferentes fases de homologación por parte de los fabricantes y puntos de venta. Todos estos dictámenes que rigen en nuestro país distan aún de las recomendaciones europeas de implementar leyes que exijan que los menores de 13años ocupen los asientos traseros, o que los menores de 4años ocupen sus dispositivos de retención en el sentido contrario de la marcha10, aunque para comprobar el grado de cumplimiento de la legislación actual vigente es necesario realizar un estudio más específico.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. Por un lado, a pesar de participar 11hospitales de diferentes regiones, no están incluidos SUP de toda la geografía española, por lo que los resultados deben extrapolarse con cautela a zonas no incluidas en esta muestra. Además, no todos los SUP incluidos atienden pacientes de la misma edad; hay centros que atienden hasta los 14años no cumplidos, otros hasta los 15 y otros hasta los 16años no cumplidos, por lo que las lesiones en los grupos de edad más extrema probablemente estén infraestimadas. No se han utilizado escalas validadas para la categorización según la gravedad, debido a que las escalas existentes (como el Índice de Trauma Pediátrico [ITP]), no incluyen LNI diferentes a los traumatismos, que sí contemplábamos en nuestro trabajo. Por último, el estudio se desarrolló en los SUP, en los que se presume que se atienden los pacientes con LNI más graves o preocupantes. Para el desarrollo de medidas preventivas también deben considerarse las LNI atendidas en otros ámbitos, sobre todo atención primaria. Sin embargo, consideramos que la información proporcionada desde los SUP es esencial para una buena adecuación de las medidas citadas.

En conclusión, las LNI siguen siendo un frecuente motivo de visita a los SUP en España, si bien en la mayoría de los casos son lesiones no graves. Las radiografías como prueba complementaria y la inmovilización de extremidades como procedimiento son realizadas de forma muy frecuente durante la atención en urgencias. Los riesgos de presentar una LNI grave entre los niños se definen principalmente por factores individuales (comportamientos o características propias), como la edad mayor de 5años o el haber presentado una fractura previa, así como otros factores dentro del entorno social del niño (actividades lúdicas y deportivas). Esto hace que sea vital implementar medidas y estrategias nacionales para mejorar la prevención de estas lesiones en el domicilio o en los medios de transporte y apoyar la capacitación de los cuidadores y sanitarios mediante programas educacionales.