La mortalidad de los niños nacidos con peso menor de 1.500g o con una edad gestacional menor de 32 semanas (<1.500<32) ha disminuido significativamente en las últimas décadas. Dado el mayor riesgo de discapacidad de estos niños, el seguimiento tras el alta hospitalaria se considera muy necesario. En este documento, el Grupo de Seguimiento de la Sociedad Española de Neonatología, en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, propone un protocolo de seguimiento específico para los<1.500<32, cuyo objetivo es estandarizar las actividades y evaluaciones según los criterios de buena práctica.
The mortality of children with a birthweight of less than 1500g or with a gestational age of less than 32 weeks (<1500<32) has decreased significantly in the last 20 years or so. Given the higher risk of disability in these children, follow-up after hospital discharge is considered essential. In this document, the Follow-Up Group of the Spanish Society of Neonatology, in collaboration with the Spanish Society of Paediatric Primary Care, propose a follow-up protocol specific for the<1500<32, which has as its aim to standardise the activities and evaluations according to good practice criteria.
Los avances de la Neonatología en las últimas décadas han conseguido disminuir significativamente la mortalidad de los niños nacidos con peso menor de 1.500g o con una edad gestacional menor de 32 semanas (<1.500<32). Dado el mayor riesgo de discapacidad en los<1.500<32, el seguimiento tras el alta se considera una actividad crucial de los cuidados neonatales. En algunos países, el desarrollo de un programa de seguimiento es requisito imprescindible para que un centro reciba la acreditación para formar especialistas en Neonatología1. A pesar de todo ello, se reconoce que, en general, faltan guías clínicas o protocolos consensuados a nivel nacional para estandarizar el seguimiento de estos niños1–4.
Se considera que la edad mínima de seguimiento son los 2 años de edad corregida (EC). Aunque también se asume que de esta forma se detecta principalmente la discapacidad moderada/grave y que queda sin identificar, y sin orientar, muchas de las secuelas que se muestran de forma más tardía en estos niños y que tienen que ver fundamentalmente con los aspectos emocionales, del comportamiento y del aprendizaje. Por tanto, sería deseable que los programas de seguimiento se desarrollaran para prestar atención hasta los 5-7 años de edad, o incluso hasta el final de la edad pediátrica4.
Por todos los motivos anteriormente expuestos, y dado que no hay protocolos nacionales disponibles sobre seguimiento de<1.500<32, la Sociedad Española de Neonatología, en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, propone un protocolo de seguimiento específico para los<1.500<32, entendiendo como protocolo una guía de acciones comunes que busca estandarizar las actividades según los criterios de buena práctica.
Las necesidades de los<1.500<32 durante los años de seguimiento son muy diversas y, en muchos casos, complejas. El protocolo solo se centra en los aspectos que son aplicables a todos los niños durante su seguimiento, independientemente de dónde se realicen las revisiones. Además, por supuesto, en función de los problemas que presenten el niño y la familia, se deberán prestar otro tipo de cuidados que no quedan recogidos en el protocolo.
Los objetivos de este protocolo son:
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Determinar y estandarizar las evaluaciones que se deberían realizar a los niños<1.500<32, incluyendo, en lo posible, prácticas basadas en pruebas.
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Favorecer la coordinación entre Atención Primaria (AP) y las consultas de seguimiento de los hospitales.
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Proporcionar un instrumento de guía útil para los profesionales que atienden a los niños<1.500<32.
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Definir una serie de indicadores sencillos que permitan conocer el grado de implantación del protocolo en distintos centros y comunidades autónomas con el objetivo final de que todos los niños puedan disfrutar de los mismos recursos.
La Sociedad Española de Neonatología recomienda que todos los niños que nacen con un peso menor de 1.500g o menos de 32 semanas de gestación se incluyan en un programa de seguimiento estandarizado al menos hasta la edad escolar (6-7 años). El desarrollo de los programas de seguimiento es un elemento esencial de las Unidades Neonatales de nivel asistencial 3, en colaboración con otros profesionales1,5,6 (fuerza de la recomendación B. Ver clasificación de la fuerza de la recomendación en la tabla 17).
Fuerza de la recomendación según USPSTF7
| Grado | Definición | Sugerencias para la práctica |
|---|---|---|
| A | El USPSTF recomienda la actividad. Hay un alto grado de certeza de que el beneficio neto es importante | Ofrecer la actividad |
| B | El USPSTF recomienda la actividad. Hay un alto grado de certeza de que el beneficio neto es moderado o un grado de certeza moderado de que el beneficio neto es de moderado a importante | Ofrecer la actividad |
| C | El USPSTF recomienda ofertar o proporcionar esta actividad selectivamente a pacientes individuales basándose en el juicio del profesional y en las preferencias de los pacientes. Hay al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño | Ofrecer la actividad a pacientes seleccionados según las circunstancias individuales |
| D | El USPSTF hace una recomendación en contra de esta actividad. Hay un grado de certeza de moderado a alto de que la actividad no produce ningún beneficio neto o de que los daños superan a los beneficios | Desaconsejar la utilización de esta actividad |
| Posicionamiento I | El USPSTF concluye que las pruebas actuales son insuficientes para valorar el balance riesgo-beneficio de esta actividad. Falta evidencia o es de baja calidad o conflictiva y no se puede establecer el balance riesgo-beneficio | Tener en cuenta consideraciones clínicas. Si se ofrece la actividad, los pacientes deben conocer la incertidumbre sobre el balance riesgo-beneficio |
Esta versión traducida al español es la que aparece en el manual de trabajo del grupo PrevInfad http://previnfad.aepap.org/manual-de-trabajo#9.5. Se ha autorizado su reproducción.
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Se recomienda realizar el programa de seguimiento del<1.500<32 en los contenidos que competen a AP y que se irán detallando a lo largo del documento5 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda diseñar estrategias desde AP para evitar los abandonos del programa de seguimiento8–11 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda mantener un sistema de formación continuada que asegure la adecuada implantación del programa de seguimiento en AP5,12 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda que la primera visita a AP se organice antes del alta y que el pediatra disponga del informe antes de la primera visita13 (posicionamiento I).
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En relación con el carnet de salud, además de cumplimentar los datos correspondientes hasta el alta hospitalaria, se recomienda adjuntar los resguardos de los lotes de las vacunas administradas, el número de registro del test de cribado neonatal y el resultado del cribado auditivo (posicionamiento I).
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En relación con la historia clínica electrónica, se recomienda que los profesionales implicados en el cuidado del niño (hospital, AP y centro de Atención Temprana) tengan acceso a los diferentes registros informáticos. Este aspecto es básico para coordinar los recursos, evitar duplicidades, aumentar en eficiencia y eficacia, actuar con premura ante las necesidades del bebé y la familia y explotar los datos para la evaluación de la práctica clínica o para otros estudios (posicionamiento I).
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Se recomienda que todos los niños<1.500<32 dados de alta hospitalaria sean valorados por el pediatra de AP en un tiempo nunca superior a los 5 días después del alta14 (fuerza de la recomendación B). Para ello es deseable que se tramite la tarjeta sanitaria individual antes del alta y se asigne el pediatra y enfermera de AP.
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En situación de riesgo socioambiental, se recomienda que el equipo de AP confirme la implicación de los trabajadores sociales y se coordine con ellos (posicionamiento I).
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Se recomienda monitorizar el crecimiento tras el alta. El crecimiento insuficiente se asocia con problemas en el neurodesarrollo. La ganancia excesiva de peso se asocia con mayor riesgo de obesidad en la edad adulta, enfermedad cardiovascular y diabetes15–21. El objetivo deseable es que en los 3primeros meses tras el alta se alcance una ganancia ponderal de 25-35g/día (fuerza de recomendación B).
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Para la evaluación del crecimiento tras el alta se recomienda el uso de las curvas de Fenton revisadas hasta las 44 semanas de EC y posteriormente las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de acuerdo con la EC22,23 (posicionamiento I).
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Se recomienda que los niños de bajo peso para la edad gestacional que a los 2-3 años tengan una talla por debajo de 2 desviaciones estándar en las gráficas de la OMS se remitan al endocrinólogo para completar el estudio y valorar el tratamiento con hormona de crecimiento24 (fuerza de recomendación B).
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Se recomienda que el niño se alimente con leche materna de forma exclusiva hasta los 6 meses y posteriormente reciba otros alimentos complementarios, hasta los 2 años o hasta que la madre y el niño deseen26. Se ha mostrado que la leche materna previene enfermedades durante el ingreso hospitalario27–30 y mejora el desarrollo cognitivo31,32. No existen estudios centrados en el valor de la leche materna tras el alta en este grupo específico de niños (fuerza de la recomendación B).
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Dado que la composición de la leche materna es muy variable, el volumen de leche que precisa un niño para alcanzar el aporte calórico adecuado es también variable. Por ello se recomienda que los niños con riesgo nutricional (que no hayan alcanzado el P10 al alta, precisen restricción hídrica o cuya ganancia ponderal con lactancia materna exclusiva no sea correcta o presenten osteopenia de la prematuridad) reciban leche materna suplementada con fortificantes en alguna toma o bien se recomienda sustituir alguna toma por fórmula de prematuros (siempre después de haber verificado que la técnica de lactancia materna es correcta). Los estudios no han mostrado diferencias entre la administración de fortificantes o de fórmula33–35 (posicionamiento I).
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Si se administran fortificantes a niños que están mamando, la pauta más recomendada actualmente es diluir los 4o 5g del fortificante (en función del fabricante) en unos 30-50ml de leche materna extraída y administrárselo al niño antes de la toma 2o 3veces al día36. Se debe evitar añadir a esa leche otros suplementos, como vitaminas y hierro. No se recomienda pasar de 15g/día de fortificante porque existe riesgo de hipervitaminosis A. Se debe ajustar la dosis de vitamina D cuando están tomando fortificante (posicionamiento I).
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La producción de leche durante las primeras semanas tras el alta se puede incrementar con el método canguro en el domicilio; por ello, se recomienda que todas las madres, en el momento del alta, sepan cómo poner a su hijo en posición canguro. Numerosos estudios han mostrado este efecto positivo del canguro en relación con la producción de leche, aunque la mayor parte de ellos son intrahospitalarios37,38 (fuerza de la recomendación B).
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Existe gran controversia entre el uso tras el alta de fórmula adaptada habitual (65kcal/dl) o fórmulas de prematuros (75-80kcal/dl)39–41. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda el uso de fórmula de prematuros hasta la semana 40 de EC e incluso hasta más tarde si el crecimiento es subóptimo42. La OMS recomienda su uso solo hasta los 2.000g43. No se puede realizar ninguna recomendación en este sentido. En caso de administrarse fórmula de prematuros de forma exclusiva, si se mantiene más allá de la semana 40 de EC, hay que intentar retirarla cuanto antes porque el aporte de fósforo y calcio resulta excesivo44. Sí que se puede administrar alguna toma de fórmula de prematuros más allá de la semana 40 si el niño está con lactancia materna o con fórmula de inicio y se quiere aumentar el aporte calórico (posicionamiento I).
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La introducción de la alimentación complementaria debe considerar las capacidades motoras del niño en relación con la alimentación45,46, pero no existen estudios que demuestren las ventajas o desventajas de guiar la alimentación en función de edad real o EC: debería individualizarse (posicionamiento I).
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Aunque aparentemente el desarrollo sea adecuado, se recomienda una detenida evaluación motora por Neurología al menos 2veces en el primer año de vida1. Los 3 meses de EC son un buen momento para la valoración de los movimientos de Prechtl, con una altísima capacidad predictiva en cuanto a la función motora posterior47,48. Servirá para identificar a los niños que probablemente van a tener problemas motores y, por tanto, pueden ser enviados a Rehabilitación, porque son los que más van a beneficiarse de una intervención temprana. La segunda evaluación se puede realizar en torno a los 12 meses de EC (fuerza de la recomendación B).
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Todos los niños<1.500<32 tienen un riesgo incrementado de alteraciones motoras, por tanto, se recomienda remitirlos a Atención Temprana porque con los programas de intervención precoz se ha mostrado mejoría tanto en la función cognitiva como motora49,50 (fuerza de la recomendación A).
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Es recomendable que, en los niños con problemas motores, la función motora y sus capacidades se describan utilizando las diversas escalas que hay disponibles para ellos. De esta forma, se puede valorar de una forma objetiva la evolución del niño; asimismo, se facilita la comparación entre centros, al permitir una clasificación más homogénea (posicionamiento I).
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El método madre canguro, realizado durante el ingreso hospitalario y tras el alta, disminuye los trastornos emocionales y mejora la respuesta al estrés en la edad escolar, por lo que es una razón más para recomendar su práctica durante el ingreso y después del alta del niño51,52 (fuerza de la recomendación A).
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Se recomienda remitir a los niños con<1.500<32 a Atención Temprana porque se ha mostrado mejoría tanto en la función cognitiva como en la motora50,53 (fuerza de la recomendación A).
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Se recomienda realizar cribado del trastorno del espectro autista u otras alteraciones del desarrollo con la escala M-CHAT a todos los niños<1.500<32 entre los 18 y 24 meses de EC. Si la prueba es positiva, el niño se debe remitir a un especialista para una evaluación formal (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda realizar valoraciones del comportamiento, de la atención y de alteraciones emocionales, ya que podrían mejorar con una adecuada orientación y tratamiento. Parece importante tener conocimiento de su frecuencia para impulsar su investigación y para ofrecer a los padres una información pronóstica que contemple todas las áreas de desarrollo del niño54,55 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda contar en el equipo de seguimiento con psicólogos que puedan realizar las evaluaciones y orientar y tratar las alteraciones que se detecten en los niños y apoyar a las familias54,55 (fuerza de la recomendación C).
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Se recomienda realizar al menos el test de Bayley III alrededor de los 2años de EC para orientar al niño y a la familia y evaluar los resultados obtenidos en el grupo de<1.500<32 atendidos. Esta escala es la que usan la mayoría de los grupos que hacen seguimiento56,57 (posicionamiento I).
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Se recomienda que los profesionales de AP confirmen que se ha realizado el cribado para la retinopatía de la prematuridad. Si no se hubiera realizado o completado, se recomienda remitir al niño a un oftalmólogo experto en el cribado de retinopatía de la prematuridad. El cribado de la retinopatía y el tratamiento de los casos que lo requieren ha demostrado disminuir los casos de ceguera58,59 (fuerza de la recomendación A).
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Se recomienda que todos los niños<1.500<32 sean evaluados por un oftalmólogo antes de los 3 años de edad, ya que el tratamiento precoz de la ambliopía conlleva un mejor pronóstico60–62. El equipo de Pediatría de AP confirmará que se ha realizado este control oftalmológico (fuerza de la recomendación B).
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Los niños con retinopatía de la prematuridad de grado 3 o que hayan requerido tratamiento y los que presentan enfermedad neurológica precisan seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia49,60,63. Los pediatras de AP confirmarán que se están realizando estos controles (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda, además, que los pediatras de AP realicen el cribado de alteraciones visuales (ambliopía, estrabismo y errores de refracción) a la edad de 4-5 años64 (fuerza de la recomendación B).
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Ante cualquier alteración detectada por el pediatra o referida por los padres, se recomienda remitir al niño para una nueva evaluación por el oftalmólogo62,65 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda realizar cribado auditivo con PEAA o PEATC antes del alta de la unidad neonatal a todos los recién nacidos<1.500<3266–69. Los pediatras de AP confirmarán que se ha realizado (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda realizar una audiometría conductual adecuada a la edad del niño hacia los 2años de EC para detectar los déficits auditivos de comienzo tardío66–68. Los profesionales de AP confirmarán que se ha realizado (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda remitir para valoración audiológica a cualquier niño con alteraciones del lenguaje y siempre que los padres refieran dudas sobre la audición del niño (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda que los niños prematuros, menores de un año de EC, reciban un suplemento de vitamina D3 de 400 UI/día70–72 (fuerza de la recomendación A).
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Los niños con riesgo de déficit añadido de vitamina D (uso de diuréticos del asa, restricción hídrica, corticoides posnatales de forma prolongada, administración de fórmulas hidrolizadas) pueden recibir hasta un máximo de 1.000 UI/día70–72 (posicionamiento I).
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Se recomienda suplementar a los niños<1.500<32 alimentados con lactancia materna con 4mg/kg al día de hierro en forma de sulfato ferroso (hasta un máximo de 15mg al día), desde el mes de edad hasta el año de edad cronológica o hasta que la alimentación complementaria aporte suficiente hierro22,73,74 (fuerza de la recomendación B).
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En caso de recibir fórmula de prematuros o fórmula de inicio o de continuación, se recomienda un aporte extra de 1,5mg/kg al día de hierro en forma de sulfato ferroso, durante el primer año de edad cronológica o hasta que la alimentación complementaria aporte suficiente hierro22,73,74 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda seguir de forma estricta las pautas generales de prevención de la infección respiratoria: lactancia materna, la vacunación de los convivientes con la vacuna de la gripe, las adecuadas medidas de higiene de manos y de la tos, evitar la exposición al humo de tabaco y la asistencia a guardería durante el primer invierno (fuerza de la recomendación A).
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El niño<1.500<32 debe recibir, en general, las vacunas a la misma edad cronológica y con las mismas pautas y dosis que sus coetáneos, cualquiera que sea su edad gestacional y peso75,76 (fuerza de la recomendación A).
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Se recomienda evitar retrasos en la vacunación para conseguir precozmente niveles de anticuerpos protectores suficientes y mantenidos en los primeros meses de vida, que son los de mayor riesgo75,76 (posicionamiento I).
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Se recomienda vacunar de la gripe todos los años a los niños<1.500<32. Si cuando llegue la temporada de vacunación el niño tiene menos de 6 meses de edad cronológica, se recomienda no vacunar al niño y vacunar a las personas que conviven con él75,76 (fuerza de la recomendación B).
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Los niños prematuros menores de 32 semanas o de menos de 1.700g de peso al nacer tienen más probabilidad de presentar una enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar especialmente en estos niños la VNC13 con pauta 3+1, sin vacuna polisacarídica 23 valente (VNP23) posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo77 (fuerza de la recomendación B).
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Se recomienda que aquellos trabajadores sanitarios que estén en contacto con niños prematuros y que no hayan sido vacunados con la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina de baja carga antigénica (dTpa) reciban una dosis de esta vacuna, respetando un margen de al menos 4 semanas con la última dosis recibida de vacuna combinada antidiftérica y antitetánica de tipo adulto (Td)78 (posicionamiento I).
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Es importante promocionar la estrategia de nido (cocooning), vacunando a los convivientes y cuidadores de todos los prematuros, tanto en el seno de la familia como en las Unidades Neonatales79,80 (posicionamiento I).
En las tablas 2, 3 y 4 se muestra el cronograma de revisiones propuestas.
Seguimiento hospitalario y en Atención Primaria, desde el alta hasta los 24 meses de edad corregida
| Revisiones | 1.ª visita tras el altaa | 2 m EC | 3 m EC | 4 m EC | 6 m EC | 9 m EC | 12 m EC | 15 m EC | 18 m EC | 24 m EC |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Revisiones de informes y lista de comprobación al alta | + | |||||||||
| Derivación a Atención Temprana | □ | |||||||||
| Crecimiento/alimentación (derivación a Nutrición si procede) | + | + | □ | O | + | □ | + | O | " | + |
| Valoración con Denver o Haizea-Llevant | + | + | □ | O | + | □ | + | O | □ | + |
| Factores de riesgo para la crianza y vinculación | + | + | □ | O | + | " | + | O | □ | + |
| Controles establecidos dentro del Programa de Salud de la Infanciab | O | O | O | O | O | O | O | |||
| Analítica (cribado de osteopenia y ferropenia) | □ | |||||||||
| Vacunación (según el calendario vigente y edad real; recordar antigripal) | ||||||||||
| Cribado de TEA: M-Chat (al menos una vez) | + | + | ||||||||
| Bayley III | □ |
+: común; □: hospitalario exclusivamente; O: Atención Primaria exclusivamente; EC: edad corregida; TEA: trastornos del espectro autista.
Valoración por otros especialistas
| Otros especialistas | 1.ª visita, tras el alta | 3 m EC | 6 m EC | 9 m EC | 12 m EC | 18 m EC | 24 m EC | 3 años |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Neurólogo | + | + | ||||||
| A todos | ||||||||
| Si alto riesgo o afectación neurológica: cuando se considere indicado | ||||||||
| Oftalmólogo | + | |||||||
| A todos | (antes de cumplir los 3 años) | |||||||
| Si alto riesgo: cuando se considere indicado | ||||||||
| Otorrino | + | |||||||
| A todos (audiometría conductual) | ||||||||
EC: edad corregida.
Además, los niños con alguna anomalía acudirán al especialista que precise tantas veces como se crea indicado.
Seguimiento hospitalario y en Atención Primaria, desde los 3 años hasta los 14 años
| Revisiones | 3 años | 4 años | 5 años | 6 años | 7 años | 9 años | 12 años | 14 años |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Crecimiento | + | + | + | □ | + | + | + | |
| Valoración con Denver o Haizea-Llevant | O | O | ||||||
| Controles establecidos dentro del Programa de Salud de la Infancia | O | O | O | O | O | |||
| Valoración de la visión | O | O | ||||||
| Valoración de signos de alarma, test Batalle | □ | □ | ||||||
| Cuestionario sobre rendimiento escolar | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
| Kaufman y Cumanin o PEDS (si no hay disponibilidad de psicólogo) | □ | |||||||
| WISC (si hay disponibilidad de psicólogo o siempre que exista alteración del rendimiento escolar) | □ | □ | ||||||
| Evaluación psicoafectiva y comportamental: | □ | □ | ||||||
| SDQ | ||||||||
| CBCL | ||||||||
| Conners |
+: común; □: hospitalario exclusivamente; O: Atención Primaria exclusivamente.
El documento íntegro del protocolo se puede descargar en la página de la Sociedad Española de Neonatología81.
FinanciaciónLas reuniones para la realización de este trabajo y su edición han sido financiadas por la Sociedad Española de Neonatología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los revisores externos: Thais Agut Quijano (neonatóloga), Nuria Boronat González, Julia Colomer Revuelta, Olga Cortés Rico, Javier de la Cruz Bértolo, María Jesús Esparza Olcina, José Galbe Sánchez-Ventura, Jaime García Aguado, José Antonio Hurtado Suazo, María López Maestro (neonatóloga), Miriam Martínez Biarge, Ana Martínez Rubio, José Mengual Gil, Manuel Merino Moína, Josep Perapoch López, Javier Sánchez Ruiz-Cabello, Purificación Sierra García, Mónica Vírchez Figueroa.
A la Red de Salud Materno Infantil y Desarrollo (red SAMID). Financiada por el Instituto de Salud Carlos III (RD16/0022/0015) (2017-2021).
A la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria por su apoyo y por su participación en la difusión.
Este protocolo fue presentado en una mesa redonda en el XXVI Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal en Zaragoza, del 27 al 29 de septiembre de 2017.
