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Vol. 92. Núm. 3.
Páginas 184-186 (Marzo 2020)
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CARTA AL EDITOR
DOI: 10.1016/j.anpedi.2019.12.013
Open Access
«Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria», respuesta de los autores
“Recommendations on the diagnosis and treatment of urinary infection”. Response by the authors
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Roi Piñeiro Pérez
Autor para correspondencia
roi.pineiro@hgvillalba.es

Autor para correspondencia.
, Leticia Martínez Campos, María José Cilleruelo Ortega, en nombre de los autores firmantes del manuscrito 'Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria'
Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
Los autores del manuscrito Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Los autores del manuscrito 'Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria'
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An Pediatr (Barc). 2019;90:400.e1-910.1016/j.anpedi.2019.02.009
Roi Piñeiro Pérez, María José Cilleruelo Ortega, Josefa Ares Álvarez, Fernando Baquero-Artigao, Juan Carlos Silva Rico, Roberto Velasco Zúñiga, Leticia Martínez Campos, Begoña Carazo Gallego, Antonio José Conejo Fernández, Cristina Calvo
An Pediatr (Barc). 2020;92:182-310.1016/j.anpedi.2019.09.010
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An Pediatr (Barc). 2020;92:181-210.1016/j.anpedi.2019.09.012
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Jorge Lorente Romero, Paula Vázquez López
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Tabla 1. Perfil de sensibilidad de 1.200 uropatógenos comunitarios pediátricos. Adaptado de referencia bibliográfica número 13
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Sr. Editor:

El manuscrito1 titulado «Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria» ha recibido 3réplicas en formato Carta al Editor. En primer lugar, queremos agradecer las reflexiones y el deseo de mejorar la calidad de un artículo que ya se encuentra entre los más leídos de la revista Anales de Pediatría. A continuación, se muestran las respuestas a dichas cartas.

Con respecto a la réplica de Lorente y Vázquez2, aunque la American Academy of Pediatrics mantiene el punto de corte en ≥ 50.000UFC/ml para considerar bacteriuria significativa en orinas recogidas mediante sondaje vesical, existen otros estudios3 que recomiendan bajar el límite a ≥ 10.000UFC/ml. Igualmente, hay publicaciones4 que consideran que el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) puede establecerse si hay fiebre, piuria y un recuento ≥ 10.000UFC/ml, sin afectar la especificidad y aumentando la sensibilidad. Estos autores hacen también referencia al hecho de que muchos laboratorios solo informan de crecimientos de 10.000 o 100.000UFC/ml. Recientemente, una amplia revisión5 concluye que establecer el diagnóstico con ≥ 10.000UFC/ml aumenta la sensibilidad sin disminuir la especificidad, por lo que ayudaría a evitar el infradiagnóstico. Sin embargo, un metaanálisis6 publicado también en 2019 resume que el punto de corte más idóneo sea ≥ 100.000UFC/ml, con independencia del método de recogida de orina. Es decir, la evidencia es insuficiente en la actualidad. En el documento de recomendaciones1 se ha optado por la opción con mayor sensibilidad.

En relación con la dosificación doble de cefixima el primer día de tratamiento, la recomendación se basa en el clásico estudio de Hoberman et al.7, si bien debería ajustarse a los menores de 2 años, teniendo en cuenta las dosis máximas, y especificando cuando se actúe fuera de ficha técnica, tal y como se detalla en el artículo de recomendaciones1 y en el Pediamécum8.

Con respecto a la réplica de Oltra-Benavent et al.9, en el documento de recomendaciones se realizan propuestas basadas en los patrones de susceptibilidad descritos en la literatura revisada1. De forma paralela al desarrollo de dicho documento, el Grupo de Trabajo de Infecciones de Manejo Ambulatorio de la SEIP coordinó un estudio nacional de susceptibilidad en 1.200 ITU pediátricas comunitarias, cuyos datos parciales han sido presentados en el 67.° Congreso Nacional de la AEP10 y en la 38.ª Reunión de la ESPID11. El microrganismo predominante fue Escherichia coli (E. coli) (> 80%). Un 19% de los niños presentaron malformación urinaria, un 6,7% recibía profilaxis antibiótica y un 8,5% había recibido antibióticos el mes anterior. En la tabla 1 se muestra un extracto de la sensibilidad frente a diferentes antimicrobianos. Mediante análisis de regresión logística, el único factor de riesgo asociado con la presencia de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) fue la profilaxis antimicrobiana11.

Tabla 1.

Perfil de sensibilidad de 1.200 uropatógenos comunitarios pediátricos. Adaptado de referencia bibliográfica número 13

Antibiótico  Todos los microorganismos  Escherichia coli  Valor pa 
Ampicilina  n=1.183S=439 (37,1%)  n=966 S=355 (36,7%)  0,863 
Amoxicilina-clavulánico  n=1.161S=922 (79,4%)  n=955S=767 (80,3%)  0,607 
Cefuroxima  n=1.144S=1.048 (91,6%)  n=958S=900 (93,9%)  0,400 
Cefotaxima o Ceftriaxona  n=1.067S=1.005 (94,2%)  n=891S=853 (95,7%)  0,167 
Gentamicina  n=1.177S=1.104 (93,8%)  n=964S=910 (94,4%)  0,227 

n: pacientes testados. S: sensibilidad global y porcentaje sobre el total.

a

Chi al cuadrado.

Adaptado de Faura Morros et al.13.

Con lo anteriormente expuesto, y teniendo en cuenta que amoxicilina/clavulánico es un antibiótico de amplio espectro que altera la microbiota intestinal, no debe ser considerado un tratamiento empírico de elección en las ITU pediátricas, existiendo otras alternativas más eficaces. En cuanto al desabastecimiento de las cefalosporinas, no ha sido una situación activa en el momento de escribir el documento, ni tampoco lo es en la actualidad.

Con respecto a los resultados mostrados por Oltra-Benavent et al.9, se describen otros antimicrobianos con mejor perfil de sensibilidad que amoxicilina/clavulánico. En cuanto a los pacientes con uropatía, llaman la atención la alta tasa de infecciones por microorganismos distintos de E. coli y el elevado porcentaje de BLEE (17%). Probablemente, esto sea debido a que el estudio incluye una alta tasa de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

En cualquier caso, las recomendaciones de antibioterapia empírica se deben realizar con datos microbiológicos locales y estratificados por edad, diferenciando infecciones de origen comunitario de aquellas relacionadas con la asistencia sanitaria. Ante un niño con factores de riesgo, lo recomendable es consultar con el especialista en enfermedades infecciosas pediátricas al plantear la terapia empírica.

Con respecto a la réplica de Ortiz González et al.12 sobre la ecografía a pie de cama, se trata de una magnífica herramienta clínica que, en un futuro no demasiado lejano, y tal y como refieren los autores, aportará una revolución protocolaria de la atención pediátrica actual. Sin embargo, este tipo de opciones de futuro no constituyen en absoluto el propósito de un documento de recomendaciones que trata de consensuar la actitud diagnóstica y terapéutica ante la ITU pediátrica en nuestro país.

Ninguna guía ni protocolo considera en la actualidad que los datos ecográficos sean superiores para el diagnóstico que los criterios semiológicos, analíticos o microbiológicos, salvo en infrecuentes casos complicados, como pielonefritis xantogranulomatosa o absceso renal1. La ecografía presenta numerosas ventajas, pero también se trata de una tecnología muy dependiente del observador, que hace necesario asegurar la competencia de quienes la practiquen. En manos inexpertas, la ecografía a pie de cama podría aportar más dudas que certezas en el ya de por sí complicado diagnóstico de la infección urinaria. No parece oportuno ni apropiado recomendarlo de forma general en la actualidad, aunque sí será interesante seguir investigando en este campo.

El grupo de expertos1 coincide con la opinión de Faura Morros et al.13, en que las principales anomalías anatómicas en el tracto urinario son detectadas ya en periodo prenatal y en que el rendimiento global de la ecografía renal tras un primer episodio de ITU en lactantes es bajo. La realización debería ser individualizada según la presencia de determinados factores de riesgo1,13. Las pruebas complementarias se deben solicitar cuando los resultados esperados tengan repercusión en el manejo posterior del paciente. Si no se esperan hallazgos significativos, sobre todo si ya existe una prueba prenatal normal, la intervención se debe considerar innecesaria. El hecho de que la técnica sea inocua, barata y rápida no debe justificar su uso generalizado.

Anexo 1
Los autores del manuscrito Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria

Los autores del manuscrito «Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria»: Roi Piñeiro Pérez (SEIP y CM-AEP), María José Cilleruelo Ortega (SEIP), Josefa Ares Álvarez (SEIP), Fernando Baquero-Artigao (SEIP), Juan Carlos Silva Rico (SEPEAP), Roberto Velasco Zuñiga (SEUP), Leticia Martínez Campos (SEIP y SEPHO), Begoña Carazo Gallego (SEIP), Antonio José Conejo Fernández (SEIP), Cristina Calvo Rey (SEIP y CM-AEP), Santiago Alfayate Miguélez (SEIP), Alicia Berghezan Suárez (SEIP), César García Vera (participante sin sociedad asignada), Juan José García García (SEPHO), Marisa Herreros Fernández (SEUP) y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria (SEIP).

Bibliografía
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R. Piñeiro Pérez, M.J. Cilleruelo Ortega, J. Ares Álvarez, F. Baquero-Artigao, J.C. Silva Rico, R. Velasco Zuñiga, et al.
Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria.
An Pediatr (Barc)., 90 (2019), pp. 400
[2]
J. Lorente Romero, P. Vázquez López.
Respuesta a las recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria.
An Pediatr (Barc)., (2019), pp. 10
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Eur Urol., 67 (2015), pp. 546-558
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J. Kaufman, M. Temple-Smith, L. Sanci.
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[8]
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[9]
M. Oltra-Benavent, B. Ferrer-Lorente, M. Ródenas Moreno, L. Torrejón Rodríguez.
Selección del tratamiento empírico en pielonefritis según el perfil de los pacientes.
An Pediatr (Barc)., (2019), pp. 10
[10]
L. Martínez Campos, B. Carazo Gallego, R. Piñeiro Pérez, M. Méndez Hernández, A. Conejo Fernández.
Perfil de sensibilidad a antimicrobianos de las bacterias causantes de infección urinaria de la comunidad en la población española. Comunicación oral en el 67° Congreso de la Asociación Española de Pediatría. Burgos, (2019),
[11]
B. Carazo Gallego, L. Martínez Campos, C. Pérez Méndez.
Risk factors for extended-spectrum betalactamase enterobacteriaceaes in children with community acquired urinary tract infections E-Poster discussion session 07-Use of antibiotics-Station 13.
38.ª Reunión de la European Society for Pediatric Infectious Diseases. Ljubljana, (2019),
[12]
L. Ortiz González, C. Ortiz Peces, L. Ortiz Peces.
Ecografía clínica en la infección del trato urinario.
An Pediatr (Barc)., (2019), pp. 10
[13]
A. Faura Morros, A. Cuaresma González, S. Hernández-Bou, V. Trenchs Sainz de la Maza, J.A. Camacho Diaz, C. Luaces Cubells.
Rentabilidad diagnóstica de la ecografía renal tras la primera infección de orina en los lactantes.
An Pediatr (Barc)., 90 (2019), pp. 232-236

Los nombres de todos los autores del manuscrito «Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria» se presentan en anexo 1.

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